Ориентация и триангуляция при введении артроскопа в сустав

Правильная ориентация внутри сустава является необходимым условием для успешной артроскопии и представляет для начинающего специалиста, использующего эндовидеохирургическую технологию, довольно сложную проблему, т.к. в окуляр артроскопа можно видеть только небольшой фрагмент внутреннего пространства сустава. Трудности, с которыми сталкивается врач, можно сравнить с желанием ориентироваться по большой топографической карте, рассматривая ее отдельными участками площадью по 2 см . Верная интерпретация наблюдаемой картины возможна только в том случае, когда хирург знает и умеет определить место визуального образа в пространстве (что находится вверху, внизу, справа или слева) и четкие опознавательные точки в суставе.

Для правильного ориентирования в суставе необходимо решить следующие задачи.

1. Выяснить, в каком отделе сустава находится конец эндоскопа.

2. Определить, куда &ldquo-смотрит&rdquo- артроскоп, т.е. в каком направлении открыт его угол зрения.

3. Привести в соответствие положение внутрисуставных структур на артроскопической “картинке” с их истинным положением в пространстве (то, что в суставе располагается сверху от взгляда хирурга должно быть в верхней части изображения).

4. Получить изображение суставной поверхности надколенника или мыщелков бедра, которые могут служить опознавательными ориентирами в начале и на любом этапе осмотра в любом отделе сустава.

Положение конца артроскопа в суставе можно определить несколькими способами: мысленно продолжить направление оси эндоскопа в суставе, прощупать конец артроскопа под кожей в области верхнего заворота или подвести конец артроскопа вплотную к капсуле сустава и наблюдать за просвечиванием светового потока от артроскопа через кожу. Кроме того, можно надавить пальцем на кожу вблизи предполагаемого расположения конца артроскопа и проследить через артроскоп за появлением выпячивания стенки сустава в проекции пальца.

Направление угла зрения эндоскопа легко определить по месту подсоединения световода к артроскопу: если световод подсоединен сверху, то угол зрения открыт книзу, и наоборот, т.е. взгляд хирурга всегда будет направлен со стороны световода. Ориентировка в анатомической позиции внутренних структур сустава не составляет труда, если хирург наблюдает через окуляр артроскопа непосредственно глазом, т.к. он легко может определить положение сустава по отношению к поверхности операционного стола, а также - положение своей головы (и взгляда) по отношению к суставу (рис. 1).

Трудности возникают, если к окуляру подсоединена видеокамера, и хирург наблюдает за видеоизображением на экране монитора. В такой ситуации необходимо ориентировать камеру по отношению к окуляру артроскопа таким образом, чтобы горизонталь изображения была параллельной линии суставной щели сустава. Сделать это можно довольно просто, если представить себе, что камера - это голова хирурга, которую надо постоянно удерживать вертикально по отношению к оси сустава. Наличие на видеокамере граней или выступов, которые хирург может ощущать в своей руке, облегчит эту задачу.

При изменении положения сустава необходимо постоянно поддерживать или восстанавливать правильное взаимоотношение видеокамеры и щели сустава. Изменять поле зрения надо не путем поворота камеры с артроскопом, а вращением артроскопа вокруг оси камеры. Если конструкция адаптера камеры обеспечивает жесткую фиксацию артроскопа, то в ходе артроскопии надо периодически осторожно ослаблять соединение между камерой и окуляром артроскопа и поворачивать эндоскоп в нужном направлении относительно камеры так, чтобы ее ориентация не нарушалась (рис. 2).&emsp-

Если ориентация камеры по отношению к артроскопу или артроскопа в суставе нарушилась, то хирург должен немедленно ее восстановить, прежде чем он продолжит исследование, т.к. манипуляция “вслепую” может привести к серьезному повреждению внутренних структур сустава или поломке инструмента.

Кроме правильной ориентации в суставе, начинающий врач непременно должен научиться управлять одновременно положением конечности, а также артроскопом и пробным крючком (или операционным инструментом) таким образом, чтобы получить отчетливое изображение интересующей структуры и конца инструмента в одном поле зрения артроскопа. Манипуляция артроскопом и пробным крючком, введенными в сустав из отдельных доступов, может оказаться довольно трудной для неопытного хирурга. Однако без выработки навыков обнаружения крючка в суставе и пользования им невозможно выполнить полноценную диагностическую артроскопию.

Двухдоступная диагностическая артроскопия основана на принципе триангуляции. Триангуляция - это метод определения положения точек на местности построением систем смежно расположенных треугольников, в которых измеряют длину одной стороны (по базису) и углы, а длины других сторон получают тригонометрически. Он используется в геодезии для отображения земной поверхности на планах и картах.

Применительно к артроскопии принцип триангуляции реализуется следующим образом: пробный крючок и артроскоп размещают так, чтобы их продольные оси образовывали стороны воображаемого треугольника, а концы их соединялись бы в полости сустава в вершине этого треугольника. Если оси инструментов пересекаются ближе конца артроскопа или за пределами сустава, то крючок никогда не попадет в поле зрения. Если врач принимает во внимание принцип триангуляции при манипуляции инструментами (аналогично еде ножом и вилкой), он довольно быстро научится соединять концы артроскопа и крючка (или инструмента) в необходимой точке сустава.

В период освоения этой техники лучше находить крючок в межмыщелковой области и только затем перемещать его в нужный отдел сустава, постоянно удерживая в поле зрения артроскопа. Чтобы найти крючок в случае, когда оси инструментов пересекаются за пределами сустава, надо медленно извлекать артроскоп из сустава, пока крючок не окажется в поле зрения, а при пересечении инструментов в суставе можно привести их в соприкосновение боковыми поверхностями и соскользнуть инструментом по стволу артроскопа к его концу. При этом следует не забывать, что угол зрения артроскопа должен быть направлен в сторону крючка.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.

Основы диагностической артроскопии коленного сустава