Операционная подготовка и диагностическая артроскопия плечевого сустава

Видео: Артроскопическая хирургия в ECSTO

Артроскопию плечевого сустава производят под эндотрахеальным наркозом. Положение больного на операционном столе — на здоровом боку с вытяжением за оперируемую верхнюю конечность грузом 5 кг, при этом рука отведена на 30° и согнута в плечевом суставе на 15-20°.


На коже над плечевым суставом обозначают внешние ориентиры: контуры акромиального отростка, клювовидного отростка, клювовидно-акромиальной связки и головки плечевой кости. Также маркируют стандартные доступы. Задний доступ расположен на 1 см ниже и 1,5 см медиальнее заднего угла акромиального отростка лопатки. Передний доступ находится между клювовидным отростком лопатки и головкой плечевой кости, при этом ориентиром служат сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и сухожилие подлопаточной мышцы в так называемом безопасном пространстве.

Третий доступ может быть расположен в зависимости от необходимости или на 2-3 см кнаружи от переднего угла акромиального отростка лопатки, или на 2 см кнаружи от его заднего угла.


Выполнение диагностической артроскопии плечевого сустава начинают с введения в сустав через задний доступ в направлении к верхушке клювовидного отростка лопатки спинальной инъекционной иглой со шприцем 50-60 мл изотонического раствора натрия хлорида для расширения суставной полости.


После удаления иглы в том же направлении в сустав вводят 30-градусный артроскоп. Через передний доступ под контролем артроскопа вводят пластиковую инструментальную канюлю с трубкой для оттока жидкости и поисковый крючок. Осмотр полости плечевого сустава начинают, когда оптический срез артроскопа находится на уровне переднего края суставного отростка лопатки. Вращая артроскоп по часовой стрелке, осматривают суставную впадину лопатки с передней суставной губой, верхней и средней плечелопаточными связками.
Глубже расположено сухожилие подлопаточной мышцы, которое просвечивает через толщу суставной капсулы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча прикрепляется к верхнему полюсу суставного отростка лопатки и доступно осмотру на всем протяжении вплоть до межбугорковой борозды.



Суставной хрящ головки плечевой кости доступен осмотру в заднем и внутреннем отделе до большого бугра плечевой кости по всей сферической поверхности. Сухожилие надостной мышцы в виде веерообразных волокон можно осматривать полностью до места прикрепления к большому бугру плечевой кости.


Патологические изменения элементов плечевого сустава представлены следующими вариантами: неполным отрывом сухожилия двуглавой мышцы плеча от места прикрепления к лопатке, «Slap-повреждением», надрывом сухожилия на протяжении, полным разрывом сухожилия и межбугорковым тендовагинитом.

Выше сухожилия двуглавой мышцы плеча видно сухожилие надостной мышцы, веерообразно прикрепляющееся к большому бугорку плечевой кости. Его патологические изменения имеют вид острого или хронического тендинита, Рубцовых изменений и утолщений дегенеративных надрывов или разрывов сухожилия не на всю толщу ткани и полнослойных разрывов различной величины.



Далее артроскоп несколько подтягивают кзади и передвигают вниз по суставной щели, при этом обзору становятся доступны почти вся ямка суставного отростка лопатки и передняя часть суставной губы от верхнего до нижнего полюса, а также суставная поверхность головки плечевой кости.

При продвижении артроскопа вперед осматривают передний отдел капсулы плечевого сустава и идущие последовательно сверху вниз верхнюю, среднюю и нижнюю плечелопаточные связки, причем последняя, самая выраженная, проходит косо вниз, отдавая пучки к средней и нижней частям суставной губы. Между верхней и средней плечелопаточными связками хорошо видно сухожилие подлопаточной мышцы.

На уровне нижнего полюса суставного отростка лопатки могут быть отмечены следующие повреждения.
• Отрыв суставной губы с нижней и средней плечелопаточными связками от суставного отростка лопатки с костным фрагментом или без него, (повреждение Банкарта), причем костные фрагменты остаются связанными с суставной губой, а нижняя и средняя плечелопаточные связки не повреждены на протяжении. В случаях острого первичного вывиха плеча эти связки отечны с очагами точечных кровоизлияний, при рецидивирующей нестабильности связки смещены книзу, в них отмечаются очаги рубцовой дегенерации.

• Отрыв суставной губы с капсулой плечевого сустава от суставного отростка лопатки и комплекса плечелопаточных связок, по типу «ручки лейки». Данное повреждение имеет место только в случае рецидивирующей нестабильности, причем, со слов пациентов, вывихи плеча произошли во время тяжелой травмы и устранялись с трудом.

• Дегенеративные изменения суставной губы, суставного хряща головки плечевой кости и суставного отростка лопатки, хронический синовит сустава выявляют у пациентов с длительным анамнезом заболевания и большой частотой рецидивов нестабильности плечевого сустава. Суставной хрящ на головке плечевой кости и суставном отростке лопатки теряет блеск, бывает разволокнен, очаги хондромаляции - от I до III степени — локализуются на внутренней и задней поверхностях головки плечевой кости и в переднем отделе суставного отростка лопатки. В случаях хронического синовита в полость сустава выступают полиморфные ворсины с очагами гиперплазии в виде полипообразных разрастаний.

• Повреждение суставного хряща на верхнезадней поверхности головки плечевой кости имеет вид компрессионного хондрального или остеохондрального перелома (повреждение Хилла-Сакса).

• Свободные внутрисуставные тела округлой формы, белого цвета, хрящевой консистенции единичны и, по-видимому, возникают в результате отрыва фрагмента суставного хряща в момент травмы.


Следующий этап — артроскоп переводят из полости плечевого сустава в субакромиальное пространство и располагают в толще субакромиальной сумки между акромиальным отростком лопатки и сухожилием надостной мышцы, покрывающей головку плечевой кости.

При этом обзору становятся доступны внесуставная поверхность сухожилия надостной мышцы, сухожилие клювовидно-акромиальной связки, акромиально-ключичное сочленение и суставная поверхность акромиального отростка лопатки.


Патологические изменения могут быть представлены в виде рубцовых изменений в субакромиальной сумке вплоть до ее грубого фиброза с гетеротонической оссификацией. Дегенеративные изменения на верхушке акромиального отростка лопатки и в акромиально-ключичном сочленении видны в виде шпоры и костных разрастаний, обусловливающих сужение субакромиального пространства.

С.П.Миронов, С.В.Архипов