Артроскопическое лечение нестабильности плечевого сустава

Видео: Посттравматическая нестабильность плечевого сустава

Проблема лечения вывихов плеча на сегодняшний день далека от окончательного решения. В литературе описано более 300 методик хирургического лечения данной патологии, но ни одна из предложенных операций не дает высокого процента успешного лечения.

На наш взгляд, немаловажную роль здесь играет традиционно сложившееся представление о чисто механической причине развития нестабильности плечевого сустава. Как правило, при разработке очередной хирургической методики авторы исходят из того, что устойчивое положение головки плечевой кости в суставной впадине лопатки возможно лишь при создании дополнительных фиксирующих элементов, которые оказывают наибольшее противодействие патологическому смещению.

Невозможно устранить сложный симптомокомплекс нестабильности плечевого сустава, ограничив операцию созданием одного, пусть даже очень мощного, дополнительного механического препятствия на пути смещающейся головки. Понятно, что с течением времени пластические ткани теряют эластичность и прочность и дегенеративно изменяются вследствие постоянного давления головки плеча, что является причиной рецидива нестабильности.

Отставание отечественных медицинских технологий и финансовые трудности практически лишили ортопедов возможности решить эту проблему «изнутри», т. е. использовать в своей практике достижения зарубежной артроскопической техники. Знания, полученные при эндоскопическом исследовании суставов, позволили по-новому осмыслить суть нормальной и особенно патологической анатомии, оценить роль и функции различных внутрисуставных элементов. Именно использование артроскопической техники позволило создать ряд анатомо-восстанавливающих операций на плечевом суставе при его нестабильности. Естественно, восстановление нормальной анатомии плечевого сустава приводит к восстановлению его нормальной функции.

Важную роль в понимании сути патологического процесса и выборе правильной хирургической тактики играет терминология. По нашему мнению, термин «привычный вывих плеча», используемый исключительно отечественными травматологами, упрощает понимание патогенеза и патологической анатомии вывихов плеча, как бы фиксируя внимание на факте происходящего, не раскрывая сути того, что происходит с суставом и между какими его структурами нарушена взаимосвязь. Упрощенное понимание проблемы, как правило, ведет к рутинному использованию известной оперативной методики без учета индивидуальных особенностей каждого больного.

Известно, что повреждение определенных анатомических элементов сустава вследствие той или иной травмы приводит к потере его стабильности и нарушению функции. Наличие нестабильности сустава в определенной плоскости свидетельствует о повреждении или недостаточности конкретных анатомических элементов. В нашей клинической практике мы не применяем термин «привычный вывих плеча», а используем международную классификацию нестабильности плечевого сустава, которая также принята в ЦИТО им. Н. Н. Приорова.



Критически проанализировав результаты лечения нестабильности плечевого сустава, опубликованные отечественными и зарубежными авторами, а также многолетний опыт клиники спортивной и балетной травмы ЦИТО, мы пришли к заключению, что многие методики хирургического лечения вывихов плеча, независимо от заложенных в них принципов, объединяет чисто механический подход к решению проблемы. Все они являются
компенсаторными и не направлены на восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в суставе, что ведет к большому количеству рецидивов патологического процесса.



С развитием эндоскопической техники за рубежом появились сообщения об артроскопическом лечении нестабильности плечевого сустава. Описаны различные анатомо-восстанавливающие операции на капсульно-связочном аппарате плечевого сустава. В литературе имеются многочисленные аналитические сообщения о результатах артроскопического лечения этой патологии.

Возможность приобретения артроскопической техники и инструментов, теоретические знания и практические навыки позволили нам в 1989 г. приступить к выполнению артроскопических операций на плечевом суставе. Внедрение нового направления проходило нелегко не только потому, что нужно было освоить методику и технические приемы, но и потому, что было необходимо изменить взгляд на нормальное состояние и патологию плечевого сустава, основываясь на новой артроскопической информации и суммируя ее с имеющимися знаниями и опытом отечественной ортопедии и травматологии.

Из работ G. Perthes и A.S. Bankart известно, что комплекс плечелопаточных связок и суставной губы играет важную роль в стабильном функционировании плечевого сустава. Более чем в 90% наблюдений при хирургическом лечении травматического вывиха плеча авторы обнаруживали отрыв этих связок и суставной губы от передненижнего края суставного отростка лопатки. Нижняя плечелопаточная связка функционирует как первичный статический ограничитель, предупреждающий смещение головки плеча кпереди во время отведения плеча.

Суставная губа как анатомическое образование обеспечивает 25-50% всей вогнутости суставной поверхности относительно плоской лопаточной впадины. При этом неповрежденная суставная губа функционирует подобно краю чашки с присоской, создавая вакуумный эффект между сочленяющимися поверхностями, что помогает мышцам ротаторной манжеты центрировать головку плеча в суставной впадине лопатки при активных движениях.

После травматического вывиха плеча функции плечелопаточных связок и суставной губы утрачиваются, прежде всего из-за потери их анатомической связи с лопаткой. Эта связь может восстановиться в процессе фибробластического заживления, которое в большинстве случаев невозможно из-за нарушения кровообращения в суставной губе, осуществляемого сосудами надкостницы и капсулы сустава.

Следовательно, реконструктивные операции по восстанавлению целости суставной губы прежде всего должны быть направлены на ее рефиксацию к суставной впадине лопатки как можно в более ранние сроки.

С.П.Миронов, С.В.Архипов