Переломы и вывихи плечевого пояса

Рентгенологическое исследование плечевого сустава

Обычно выполняют прямые рентгенограммы с ротацией плеча наружу (стандартная) и внутрь в положении пациента сидя или стоя. Большинство повреждений выявляется на этих снимках.

Видео: Ацетабулярный перелом + вывих ТБС

Однако пациенты с травмой этой области часто не способны двигать рукой. В таких случаях исходной оказывается проекция плеча во внутренней ротации, которую нужно дополнять снимком с поворотом пострадавшим плечом вперед на 30-45° (вместо рентгенограммы с наружной ротацией плеча).

Суставная впадина лопатки расположена на прямом снимке под углом к пучку излучения и отображается в виде эллипса, медиальный контур которого соответствует переднему краю впадины, а латеральный — заднему. Суставная щель на таком снимке оценивается между контуром головки плечевой кости и передним краем впадины. При повороте пациента на 30° противоположным плечом вперед пучок излучения проходит тангенциально к суставной впадине, а передний и задний ее края совмещаются на снимке.

Идеальной второй проекцией для плечевого сустава является аксиллярная рентгенограмма, на которой отчетливо отображаются подвывихи и вывихи, переломы кольца суставной впадины и смешение отломков при переломах шейки. Но она требует отведения плеча, что далеко не всегда возможно и небезопасно (может привести к дополнительным повреждениям). Часто достаточно модифицированного аксиллярного снимка с отведением плеча в пределах 30° (а не на 90°, как для стандартного снимка), чтобы можно было подвести тубус рентгеновской трубки к подмышечной впадине. Для более точной характеристики повреждения можно использовать КТ, а при ее недоступности в качестве дополнительной проекции трансторакальный снимок, на котором вследствие проекционного наложения грудной клетки детали не видны, но удается оценить общие соотношения между отломками и в суставе. Полезна боковая рентгенограмма лопатки: центральный луч направляется тангенциально телу лопатки, которое отображается на такой рентгенограмме в виде вертикально проходящей линии. В области плечевого сустава на таком снимке видна Y-образная фигура, нижняя линия которой соответствует телу лопатки, передняя — клювовидному отростку, а задняя — акромиальному отростку. Эта проекция, позволяя диагностировать вывихи и переломы лопатки, не заменяет аксиллярной: не показывает легких подвывихов или переломов кольца суставной впадины.

Вывихи плечевого сустава

КОД ПО МКБ-10

S43.0 Вывих плегевого сустава.

Вывихи плечевого сустава составляют 50% всех вывихов. Это объясняется большим объемом движений в плечевом суставе, свободной капсулой, вследствие чего сустав относительно нестабилен уже в норме. Примерно у 13% пациентов имеется диспластическая маленькая или плоская суставная впадина лопатки, а также ее чрезмерная антеверсия или ретроверсия, что способствует возникновению вывиха. Хотя подавляющее большинство вывихов плеча травматические, к ним может предрасполагать также слабость мышц, вращающих плечо, нервномышечные заболевания и слишком свободная чрезмерно растянутая капсула. Слабость связок при синдромах Марфана или Элерс-Данлоса может привести к нетравматическому вывиху, как при чихании или минимальных движениях.

Передние вывихи составляют 95%. Такое направление смещения объясняют тем, что суставная впадина лопатки обращена вперед. Эти вывихи подразделяются на подклювовидные (самые частые), подмышечные (второй по частоте) и очень редкие — интраторакальные (рис. 2.49

Передние вывихи легко распознаются на прямой рентгенограмме (рис. 2.50). Важно распознать нижеперечисленные сопровождающие повреждения костей.

1. Импрессионный перелом заднелатеральной поверхности головки возникает при ударе головки о передний край суставной впадины лопатки во время вывиха. Распознается на прямой рентгенограмме с ротацией плеча внутрь, когда дефект выходит на контур (рис. 2.51).
2. Перелом Банкарта (отрыв передненижнего края впадины) и отрывы других участков передней и задней части костного кольца впадины. Отрывы хрящевой губы или лабрально-лигаментозного комплекса, которые также называют повреждениями Банкарта, на рентгенограммах не выявляются. Для их распознавания необходимы артрография, МРТ или МР-артрография.
3. Отрыв большого бугра плечевой кости происходит в 10-15% случаев.
4. Разрыв вращающей манжетки.

У пациентов моложе 40 лет вывихам чаще сопутствуют разрывы хрящевой губы вертлужной впадины, а у пожилых более вероятны разрывы вращающей сухожильной манжетки, отрывы большого бугра, отрыв капсулы и подлопаточной мышцы от малого бугра.

Примерно в 40% случаев вывих плеча рецидивирует (привычный вывих), чаще при подклювовидных и подмышечных вывихах у молодых пациентов.

Задние вывихи плеча составляют 2-4%. Механизм их возникновения: приведение и внутренняя ротация — противоположен передним вывихам. Травма часто неявная, вывих возникает при неконтролируемых мышечных сокращениях, особенно при судорогах (рис. 2.52). Редкая причина заднего вывиха — прямой удар по передней поверхности плеча.

Смещение головки плечевой кости клинически маскируется отеком и гематомой. Движения ограничены, отсутствует наружная ротация плеча. Прямая рентгенограмма оставляет впечатление благополучия. Это объясняется отсутствием свободного пространства для заднего смещения головки, особенностями проекции плечевого сустава. По всем перечисленным причинам задние вывихи примерно в половине случаев не распознаются в остром периоде.

Тем не менее детальный анализ позволяет выявить ряд типичных симптомов уже на прямых рентгенограммах плечевого сустава. Суставная щель деформирована, часто кажется расширенной, головка плечевой кости смещается латерально относительно переднего края впадины. Головка может располагаться выше обычного и не накладываться на нижний полюс впадины. Плечо ротировано внутрь. Часто видны дополнительный ^ контур и повышение плотности, отображающие импрессионный перелом передневнутренней поверхности головки, обусловленный ушибом о задний край суставной впадины (аналогично перелому Хилла-Сакса при переднем вывихе). Может произойти отрыв внутреннего бугра. Наличие необычного перелома головки или шейки плечевой кости должно вызывать подозрение на задний вывих. Заднее смещение головки может быть видно на боковом снимке лопатки, но лучше всего выявляется на рентгенограмме в аксиллярной проекции, которая показывает отсутствие контакта головки с суставной впадиной, или при КТ. Вывих можно подтвердить посредством снимка, тангенциального к суставной впадине, на котором головка перекрывает контур впадины и суставная щель не прослеживается.

Очень редкое верхнее смещение плеча вызвано воздействием грубой силы, направленной вперед и вверх на отведенную руку. Сопровождается обширным повреждением вращающей манжетки, суставной капсулы, сухожилий бицепса, переломами акромиона, ключицы, клювовидного отростка лопатки и бугорков плечевой кости.

При редких нижних вывихах плеча верхняя поверхность головки смещается непосредственно ниже суставной впадины и направлена вниз, а рука фиксирована над головой пациента и согнута в локтевом суставе с пронированным преплечьем, покоящимся на голове пациента. На прямой рентгенограмме диафиз параллелен лопаточной ости. Такой вывих называется luxatioerecta. Он возникает в результате воздействия силы по оси вытянутого над головой плеча. Другой механизм — падение на отведенную руку, которая действует как рычаг. Акромион играет роль точки опоры, выталкивающей головку плечевой кости под суставную впадину. Такой вывих может сопровождаться переломом клювовидного и акромиального отростков лопатки, переломом суставной впадины, разрывом вращающей манжетки. Его нужно отличать от переднего подмышечного вывиха, при котором головка располагается ниже и слегка кпереди от впадины при отведенной руке.

Вывихи плеча нужно отличать от внутрикапсульного смещения, часто наблюдаемого при переломах хирургической шейки плечевой кости (см. ниже).

Показания к КТ при вывихах плеча:

• подтверждение заднего вывиха;
• выявление повреждения Хилла-Сакса и повреждения Банкарта.

Показания к МРТ при вывихах плеча:

• выявление разрывов и дефектов лабрум, капсулярно-лабрального разъединения;
• диагностика повреждений сухожилия бицепса;
• распознавание разрывов вращательной сухожильной манжетки.

Прямая МР-артрография — метод выбора для оценки привычных вывихов плеча. Метод полезен для выявления свободных внутрисуставных тел (5% случаев).