Переломы проксимального конца плечевой кости

Составляют 5-10% всех переломов. Тип повреждения области плечевого пояса во многом зависит от возраста. Механизм: падение на вытянутую руку или прямой удар. При одном и том же механизме травмы у пожилых людей и в среднем возрасте вследствие потери костной ткани (при остеопорозе) чаще возникают переломы плечевой кости, у молодых взрослых — вывихи, хотя возможны и сходные переломы при спортивной травме- у детей — эпифизеолизы.

Переломы головки могут быть импрессионными (при вывихах), оскольчатыми и раздробленными. Возможны липогемартроз, образование внутрисуставного костно-хрящевого фрагмента, в исходе — остеоартроз и асептический некроз.

Переломы анатомической шейки (внутрисуставные) встречаются гораздо реже.

Переломы большого бугра могут быть вызваны прямой травмой или происходят под действием тяги прикрепляющихся к нему сухожилий вращающей манжетки, в последнем случае являются отрывными. При этом плечевая кость ротируется внутрь (тяга подлопаточной и большой грудной мышц не уравновешивается вращающей манжеткой), а фрагмент большого бугра может оттягиваться вверх и кзади. Такие переломы пропускаются на прямых рентгенограммах, особенно у пожилых людей, когда маленький фрагмент скрывается за головкой или шейкой плечевой кости. Чтобы обнаружить небольшой фрагмент большого бугра, нужно сделать рентгенограмму, повернув пациента пострадавшим плечом к пленке. Важно оценить динамику переломов большого бугра в ходе консервативного лечения. При сохраняющемся значительном смещении приходится прибегать к открытому вправлению и фиксации. Ротация плеча внутрь на прямой рентгенограмме всегда должна привлекать внимание рентгенолога и получить объяснение (перелом большого бугра, разрыв вращающей манжетки, задний вывих плеча, неправильная укладка неопытным лаборантом).

Переломы малого бугра, также отрывные, обусловлены тягой подлопаточной мышцы, которая обусловливает медиальное смещение. Изолированные переломы встречаются редко.

Переломы хирургической шейки — внесуставные. Эти переломы могут быть без смещения, с боковым или угловым смещением, вколоченными и раздробленными. Вторичное смещение периферического отломка заключается в его приведении и ротации внутрь под действием тяги большой грудной мышцы. Центральный отломок, если сохранена вращающая манжетка, обычно отведен и ротирован наружу. Хотя смещение под углом, открытым внутрь, ограничивает отведение, оно не требует коррекции у пожилых людей, если не превышает 30°. Острый конец периферического отломка нередко вколочен в головку в вальгусном или варусном положении. Нужна осторожность при диагностике вколоченных переломов, так как такой диагноз может определять выбор лечения (см. ниже).

Различные виды переломов проксимального конца нередко комбинируются. Классификация Нира основана на количестве смещенных фрагментов, причем учитывается боковое смещение более чем на 1 см и угловое — более чем на 45°. По этой классификации выделяют одно-, двух-, трех- и четырехкомпонентные переломы в зависимости от того, сколько фрагментов смещено из числа четырех главных. К ним относятся: головка с анатомической шейкой, диафиз с хирургической шейкой, большой бугор и малый бугор.

Видео: Остеосинтез дистального сегмента плечевой кости

Таким образом, однокомпонентные переломы — это переломы без смещения, составляющие до 80% всех переломов этой локализации. Их ведут консервативно.

Двухкомпонентные переломы со смещением одного фрагмента охарактеризованы выше. Наиболее часто это перелом хирургической шейки с вколочением или образованием угла, открытого дорсально. Диафиз смещен вперед и медиально вследствие тяги на него большой грудной мышцы с образованием угла, открытого кзади. Для выбора способа лечения важно оценить наличие остеопороза и степень раздробления. Если нет значительного остеопороза, а раздробление отсутствует или минимально, показано закрытое вправление с чрескожной фиксацией спицами. В противном случае прибегают к открытому вправлению и внутренней фиксации.

При переломах большого бугра с двумя компонентами отломки обычно скрепляют швами с одновременной реконструкцией вращающей манжетки. Переломы малого бугра с двумя компонентами очень редки, плохо выявляются на обычных снимках, для их распознавания часто требуется КТ.

Трехкомпонентные переломы (3-4%) отличаются смещением двух фрагментов. Обычно это перелом хирургической шейки со смещением диафиза плечевой кости внутрь относительно головки тягой большой грудной мышцы одновременно с переломом большого или малого бугра. Если одновременно с шейкой сломан большой бугор, он смещается вверх тягой прикрепляющихся к нему сухожилий надостной и подостной мыщц, а отделенная от него головка повернута суставной поверхностью назад. Если сломан малый бугор, он смещается внутрь тягой подлопаточной мышцы, а головка повернута суставной поверхностью вперед мышцами, прикрепляющимися к большому бугру. Для лечения применяют открытую репозицию с внутренней фиксацией, используя швы между фрагментами, интрамедуллярный стержень и шурупы. При значительном остеопорозе или раздроблении показана гемиартропластика.

Четырехкомпонентный перелом (3-4%): головка с анатомической шейкой оторвана от бугорков и лишена кровоснабжения, смещена латерально, с потерей контакта между ней и суставной впадиной лопатки. Вероятность асептического некроза достигает 90%, поэтому используют гемиартропластику. Только у более молодых пациентов делают попытку открытой репозиции с внутренней фиксацией. Важно точно определить вколочение, если оно произошло в вальгусном положении, можно ограничиться закрытым вправлением с фиксацией спицами.

Для классифицирования переломов проксимального конца плечевой кости по Neer часто недостаточно прямой рентгенограммы. Должны выполняться аксиллярные снимки (смещения большей частью лучше видны в этой проекции) или КТ.

Видео: Proximal humerus resection with prosthetic replacement in orthopedic oncology

Нужно иметь в виду ряд осложнений описанных повреждений.

• Асептический некроз головки плеча развивается в 7-50% случаев, особенно после переломов, затрагивающих суставную поверхность головки или четырехкомпонентных переломов (на уровне хирургической шейки в кость входит дугообразная артерия — ветвь передней огибающей артерии, питающая головку.
• Как последствие травмы или иммобилизации может развиться слипчивый капсулит («замороженное плечо»), который распознается с помощью артрографии или МР-артрографии.
• Острый разрыв вращающей манжетки: для его диагностики нужны УЗИ, МРТ и артрография.
• Несросшийся перелом большого бугра с ограничением наружной ротации и отведения плеча.
• Остеоартроз после переломов с вовлечением суставной поверхности и гетеротопическая оссификация вокруг капсулы. При передних смещениях повреждения плечевого сплетения и аксиллярной артерии вследствие тракции, давления смещенного фрагмента. Может понадобиться ангиография.