Первая помощь при переломах тазобедренного сустава и бедра: классификация травм

При внутрисуставных переломах с вывихом происходит разрыв сосудов шейки бедра, поэтому поступление крови через сосуды круглой связки может быть недостаточным для питания всей головки бедра. Следовательно, возникновение асептического некроза неизбежно, если только некоторые капсулярные сосуды не останутся интактными. Переломы основания головки и предварительные переломы ниже капсулы редко сопровождаются разрывом важных артерий.

Изолированные переломы головки бедренной кости встречаются нечасто и обычно сочетаются с вывихом бедра. Оскольчатые переломы верхней половины головки бедра сочетаются с передним вывихом, а аналогичные переломы нижней половины головки — с задним подвывихом.

В большинстве случаев наблюдаемые симптомы и признаки скорее связаны с сочетанным вывихом, нежели с самим переломом. Адекватное изображение костных фрагментов обычно получают на стандартных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Если перелом сопровождается вывихом, то рентгенограммы после вправления дают лучшее изображение фрагмента кости.

Лечение у травматолога уменьшает сочетанный вывих, что позволяет достигнуть восстановления целостности кости. Осложнения ассоциируются с определенными видами травмы, при которых происходит переломовывих, т. е. имеют место большее раздробление кости и более тяжелый вывих, а также отмечается большая тяжесть травмы. Жизнеугрожающие повреждения должны быть при этом исключены.

Переломы шейки бедра обычно наблюдаются у пожилых людей, чаще у женщин. У лиц более молодого возраста такие переломы редки. Причиной перелома обычно является небольшая травма или искривление конечности при остеопорозе или остеомаляции. У молодых взрослых воздействие высокой кинетической энергии при серьезной травме приводит к перелому нормальной кости со значительным повреждением мягких тканей и раздроблением кости.

Переломы шейки бедра классифицируются по смещению отломков. Симптомы, наблюдаемые при таких переломах, варьируют от умеренной боли в ягодицах или с внутренней стороны бедра (у пациентов с неполным переломом) до сильной боли (у пациентов со смещением отломков).

Пациенты, имеющие перелом без смещения, могут ходить, прихрамывая. Физическими признаками перелома у них являются лишь слабая боль при движении и минимальный мышечный спазм, ограничивающий объем движений. Напротив, при переломах со смещением отмечаются сильная боль, невозможность ходить, ограничение объема движений и отсутствие ощутимого (пальпируемого) движения головки, вышедшей из капсулы. Пациент лежит, при этом конечность слегка ротирована кнаружи, отведена и выглядит укороченной.

У всех пациентов с подозреваемым переломом шейки бедра важное значение имеет рентгенологическое исследование. Однако переломы, возникающие при перенапряжении, могут не определяться на рентгенограммах в течение нескольких дней или недель, так что при наличии соответствующих симптомов примерно через 2 нед проводится повторная рентгенография. Качественные снимки шейки бедра получают в стандартной переднезадней проекции при максимально возможной внутренней ротации конечности.

Рентгенограмма в переднезадней проекции позволяет определить линию перелома на верхней поверхности шейки. Такие линии перелома рутинно выявляются в течение 10—14 дней. В некоторых случаях на переднезаднем снимке также легко определяется перерыв линии Шентона. В тех случаях, когда предполагаемый перелом не обнаруживается на первой рентгенограмме, проводится консервативное лечение, а затем повторное рентгенологическое исследование через 10—14 дней или назначается сканирование кости, которое чаще всего выявляет перелом.

Переломы со смещением, напротив, легко распознаются на рентгенограмме в прямой проекции, но для уточнения положения отломков необходимо сделать боковой снимок. Цель хирургического лечения при переломах шейки бедра — анатомическая репозиция и стабилизация. По поводу лечения переломов со смещением (или без него) высказываются несколько противоречивые мнения, однако это обычно касается лишь формы внутрикостной фиксации. Для фиксации отломков при смещенных переломах определенно требуется неотложная хирургическая операция- в некоторых случаях необходимо эндопротезирование.

Однако следует особо отметить переломы вследствие перенапряжения: некоторые из них лечатся консервативно, другие же — с применением внутрикостной фиксации в зависимости от типа перелома и состояния пациента.

Осложнения при переломах шейки бедра весьма значительны. Они включают инфекции, эмболии и асептический (васкулярный) некроз, который является наиболее опасным ранним осложнением, наблюдаемым в 15—35 % случаев. Он возникает чаще при более тяжелых переломах или в тех случаях, когда хирургическое восстановление анатомической целостности кости не было произведено в течение 48 ч. Несрастание костей, наблюдаемое у 5—15 % пациентов, получивших соответствующее лечение, является более поздним осложнениям таких переломов.

Переломы большого вертела обычно возникают вследствие отрыва в месте прикрепления средней ягодичной мышцы. В молодом возрасте (от 7 до 17 лет) — это истинный эпифизеолиз- в более позднем возрасте речь идет об отрывном переломе, в некоторых случаях с раздроблением кости. Пациент жалуется на боль, особенно при отведении и сгибании бедра, а также на хромоту. Кроме того, при пальпации отмечается болезненность и напряжение в области большого вертела.

Стандартные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях обнаруживают верхнезаднее смещение или раздробление кости. Принципы лечения спорны, а методы различны — от консервативных до хирургической внутрикостной фиксации в зависимости от возраста пациента и смещения отломков.

Переломы малого вертела вследствие отрыва подвздошно-поясничной мышцы обычно наблюдаются у детей и молодых взрослых, занимающихся спортом. Пациенты жалуются на боль при сгибании и ротации внутрь. В большинстве случаев лечение заключается в соблюдении постельного режима, постепенном увеличении физической нагрузки и активности.

При смещении, превышающем 2 см (на стандартных снимках в прямой и боковой проекциях), может быть показана фиксация винтом с участием ортопеда.

Эти переломы определяются как внекапсульные переломы, возникающие по линии между большим и малым вертелами. Межвертельные переломы обычно наблюдаются у пожилых людей, чаще у женщин, что связано опять-таки с высокой частотой остеопороза у них. Механизмом повреждения является прямая травма, полученная при падении или в автокатастрофе. Предполагается, что в некоторых случаях прямой травмы присутствует также компонент ротации (вдоль кости).

Симптомы и признаки перелома включают боль, отек в области бедра, локальные экхимозы и боль при любом движении бедра или при физической нагрузке. Кроме того, конечность заметно ротирована кнаружи и укорочена, в отличие от минимальной деформации, наблюдаемой при переломах шейки бедра. Такие переломы определяются как стабильные или нестабильные.

Стабильными считаются переломы, при которых медиальная надкостница шейки и надкостница фрагментов бедренной кости примыкают друг к другу. Рентгенологическое исследование включает получение прямых и боковых снимков. Для адекватной визуализации шейки бедра на переднезадней рентгенограмме внутренняя ротация бедра должна быть максимальной (насколько это позволяет состояние пациента).

Тяжелые, жизнеугрожающие повреждения должны быть исключены. Затем пациент может быть госпитализирован для проведения хирургического лечения с внутрикостной фиксацией, обеспечивающей стабильную репозицию- этот вопрос решается при участии травматолога.

Осложнения и прогноз зависят от других сочетанных повреждений и предшествующих заболеваний. Средняя смертность составляет примерно 10—15 %. Серьезной проблемой остается инфекция, частота которой достигает 17 %. В случаях длительной послеоперационной иммобилизации особую проблему представляет тромбоэмболия. Асептический некроз у таких пациентов наблюдается редко, как и несрастание перелома. Заболеваемость и осложнения обусловлены невозможностью восстановления прежней физической активности.

Подвертельные переломы наблюдаются в двух различных популяционных группах. Обычно они возникают вследствие падения у лиц 40—60 лет с остеопорозной костной тканью. Вторая категория пациентов — лица молодого возраста с серьезной травмой, полученной при воздействии значительной кинетической энергии непосредственно на бедро. Такие переломы определяются как стабильные или нестабильные- при стабильных переломах сохраняется соединение кости с надкостницей медиальной и задней поверхностей бедра.

Симптомы и признаки аналогичны наблюдаемым при переломах вертелов или бедренной кости (локальная боль, деформация, отек, крепитация и т. д.). У этих пациентов возможна большая кровопотеря- нередко они поступают в ОНП с гиповолемическим шоком. Поскольку такой перелом является следствием значительной травмы, до начала специфического лечения следует исключить другие, более жизнеугрожающие повреждения.

Для диагностики перелома достаточно получения стандартных рентгенограмм в прямой и боковой проекциях. Для исключения сопутствующих повреждений необходимы рентгенограммы таза, бедра и коленного сустава.

Лечение состоит и иммобилизации с помощью тракционного аппарата. После стабилизации состояния и повторного обследования определяются показания к внутренней фиксации перелома.

Осложнения такие же, как при межвертельных переломах, за исключением несрастания костных отломков, которое здесь наблюдается чаще. Кроме того, в этой группе пациентов отмечаются плохое образование костной мозоли и позднее срастание отломков.

Дж. Ф. Векерле