Неотложная помощь при переломах колена

Как и при любом повреждении опорно-двигательного аппарата, прежде чем начать надлежащее лечение, необходимо поставить точный диагноз повреждения колена. Особое значение имеет проведение тщательного полного исследования в определенной последовательности, учитывая функциональную важность коленного сустава. Необходимой частью обследования пациента с травмой является рентгенография сустава.

Исследование коленного сустава включает следующее: сбор анамнеза- наблюдение- осмотр- пальпацию- тестирование с нагрузкой.

Выяснение механизма повреждения, как и ряда других важных проблем, часто влияет на выбор методов исследования, что способствует более точной диагностике и проведению соответствующего лечения.

Необходимо понаблюдать за походкой пациента (если это возможно), а также за его позой в положении сидя и лежа. Во время наблюдения следует отметить (письменно) особенности походки, развитие мышц и функциональный объем движений.

Следует осмотреть коленный сустав с целью выявления отека, экхимозов, кровоизлияния, ушибов, покраснения кожи и признаков локального повреждения, а также определить положение надколенника и его размеры. Данные осмотра регистрируются- следует отметить позу пациента в положении лежа на спине, длину нижних конечностей (одинаковая длина или нет). Наконец, следует попросить пациента выполнить активные движения в максимально возможном для него объеме.

Вначале отмечается состояние сосудов и нервов нижней конечности. Как и при любом ортопедическом исследовании, поврежденное колено сравнивается с неповрежденным или нормальным по всем исследуемым параметрам, особенно при пальпации и тестировании с нагрузкой. Пальпацию начинают с ненапряженных областей, постепенно продвигаясь к болезненному участку, так что пациент не настораживается и не оказывает какого-либо сопротивления уже с самого начала. Пальпация коленного сустава всегда должна проводиться по определенной схеме. Следует отметить наличие выпота, локальную болезненность и повышение температуры, уплотнение, чувствительность и пульсацию.

При исследовании надколенника определяются его размеры, форма и положение при сгибании в коленном суставе- при разгибании колена оценивается его подвижность. Кроме того, надколенник надо сдавить, отметив при этом возникновение боли, а также определить его латеральное и медиальное смещение с целью выявления возможного подвывиха. Осуществляется и пальпация надколенного пространства, при этом определяется наличие гематом и припухлостей и оценивается состояние циркуляции.

Такое тестирование является завершающим этапом исследования коленного сустава. Это наиболее противоречивая и сложная часть исследования, хотя потенциально она наиболее информативна. Необходимо кратко отметить обнаруженные отклонения от нормы, нестабильность и зарегистрировать результаты тестов для демонстрации повреждений связок и менисков.

Переломы надколенника возникают вследствие прямого удара, падения на согнутое колено или форсированного сокращения четырехглавой мышцы бедра. Переломы бывают поперечными, раздробленными или авульсионными (т. е. отрывного типа, когда четырехглавая мышца отрывает небольшую часть надколенника. Любой перелом может быть открытым или закрытым. Поперечный перелом надколенника без смещения отломков лечат с помощью циркулярной гипсовой повязки (от лодыжек до ягодицы), которая плотно накладывается над мыщелками бедра сроком на 6 нед. В течение этого времени пациент передвигается с помощью костылей при постепенном увеличении нагрузки.

Если при поперечном переломе надколенника имеется некоторое смещение, то для адекватного восстановления целости кости иногда вполне достаточно наложения гипсовой повязки. Но обычно такие переломы требуют открытой репозиции и проволочной фиксации. В случае значительного смещения костных фрагментов чаще всего имеет место сопутствующее повреждение коленного сустава. Открытое восстановление надколенника может быть произведено сразу после разрешения отека, связанного с сопутствующими повреждениями.

Раздробленные переломы требуют хирургического вмешательства с удалением некоторых (небольших) фрагментов (или всех, если они мелкие) и сшиванием сухожилий четырехглавой мышцы и связок надколенника.

При всех открытых переломах осуществляется очистка, хирургическая обработка и промывание.

Вывих надколенника обычно происходит вследствие вращательного повреждения при разогнутом коленном суставе. Надколенник смещается в сторону над латеральным мыщелком, что приводит к появлению боли и деформации коленного сустава. Вывих устраняется при разгибании колена, сгибании бедра и вправлении надколенника. Боль сразу же проходит, но определенная болезненность, связанная с повреждением капсулы, некоторое время сохраняется.

Для исключения перелома проводится рентгенография надколенника и коленного сустава- для иммобилизации колена на 6 нед (после устранения вывиха) накладывается длинная лонгета. Повторные боковые вывихи надколенника, а также верхние, горизонтальные и межмыщелковые вывихи требуют хирургического вмешательства.

К переломам мыщелков бедренной кости относят надмыщелковые межмыщелковые и мыщелковые, а также переломы дистального эпифиза бедренной кости.

Такие переломы чаще всего возникают вследствие прямой травмы при падении или тупой травмы дистального отдела бедра. При осмотре отмечаются боль, отек, деформация, ротация и укорочение бедра. Хотя нервно-сосудистые повреждения наблюдаются нечасто, следует проверить чувствительность и пульсацию дистальнее перелома, а также чувствительность в пространстве между I и II пальцами стопы, которое иннервируется глубокой ветвью малоберцового нерва. Кроме того, надо исключить ипсилатеральный вывих (или переломы) головки бедра и повреждение четырехглавой мышцы. В зависимости от типа перелома может потребоваться закрытая или открытая репозиция, а также вытяжение и иммобилизация (гипс). Следовательно, необходима консультация травматолога.

Хотя изолированные переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости наблюдаются нечасто, они обычно приводят к повреждению крестообразных связок. Травма чаще всего происходит при прямом воздействии силы на проксимальный отдел согнутой большеберцовой кости в переднем или заднем направлении, что приводит к неполному отрыву возвышения большеберцовой кости со смещением (или без него) или полному перелому кости. При обследовании определяются болезненность и отечность колена, явный гемартроз, неспособность полного разгибания и положительный признак вытяжения Lachman. Если перелом неполный или без смещения, то возможна закрытая репозиция, осуществляемая хирургом. Полные переломы со смещением часто требуют открытой репозиции.

Перелом бугристости большеберцовой кости связан с механизмом сокращения четырехглавой мышцы. Резкое воздействие силы на согнутый коленный сустав при сокращении четырехглавой мышцы может привести к полному или неполному отрыву бугристости большеберцовой кости. Линия перелома может проходить в суставе. При обследовании отмечается напряжение над проксимальной частью передней поверхности большеберцовой кости, а также боль при пассивном или активном разгибании. Если отрыв небольшой и нет смещения, то фрагмент кости может поддерживаться в определенном положении с помощью иммобилизации (гипс), в остальных случаях необходима открытая репозиция с внутрикостной фиксацией.

Такие переломы возникают при прямом воздействии силы, "вбивающей" мыщелки бедра в суставную поверхность больше-берцовой кости. Обе суставные поверхности (медиальная и латеральная) могут повреждаться одновременно, хотя перелом латеральной поверхности встречается чаще. Прямая травма боковой поверхности коленного сустава может считаться преобладающей при переломах латеральной поверхности большеберцовой кости.

Пациент поступает с болезненной припухлостью колена и ограничением движений в суставе. Может отмечаться и нестабильность связок сустава. При переломе одной или обеих поверхностей и отсутствии смещения адекватное лечение состоит в наложении длинной гипсовой повязки на 6-недельный срок. Вдавление суставной поверхности делает необходимым открытую репозицию с поднятием костного фрагмента.

Дж. Ф. Векерле