Лучевая и инструментальная диагностика патологии коленного сустава. Патология надколенника

Патология надколенника

Анатомическое положение надколенника таково, что он очень часто подвергается травме — от ушиба до перелома. Возможен вывих надколенника, что бывает при растяжении капсулы сустава за счет выпота (синовит, гемартроз), при пониженном тонусе мышц бедра, при искривлении ног, особенно вальгусном. Чашечка чаще смещается наружу.

Существует много других причин, способствующих повторным вывихам надколенника:
• недоразвитие латерального мыщелка бедра;
• удлинение сухожилия надколенника;
• недостаточность медиальной широкой мышцы бедра;
• латеральное прикрепление сухожилия надколенника;
• гипоплазия межмыщелковой борозды, деформация надколенника;
• тугие поддерживающие связки коленного сустава, что способствует латеральному подвывиху надколенника и нестабильности коленного сустава.

Возможна транзиторная нестабильность надколенника. Она возникает при сгибании колена до 30° и исчезает при более сильном сгибании. Клинически это выражается в задержке вхождения надколенника в трохлею. Для выявления нестабильности используется рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции при сгибании колена на 15-30° для заведения надколенника в бедренную борозду.

Нестабильность бедренно-надколенникового сочленения оценивается по следующим рентгенологическим признакам:
• увеличение индекса Катона, высокое положение надколенника приводит к его запоздалому внедрению в трохлею и возникновению наружного транзиторного подвывиха надколенника в начале сгибания;
• уменьшение надколенникового индекса до 2 мм и менее;
• уменьшение трохлеарного индекса менее 1 см, увеличение индекса свидетельствует о патологии трохлеи, ее излишней глубине, что может привести к хондропатии надколенника;
• увеличение или уменьшение индекса Бернажо, что свидетельствует о дисплазии надколенника или мыщелков бедренной кости;
• изменение угла между линией, соединяющей центр надколенника и ось бедра с линией, проведенной через центр надколенника и бугристость большеберцовой кости. Угол больше 20° является признаком аномалии надколенника.

Коленная чашечка может смещаться вверх при разрыве сухожилия надколенника, при отрыве бугристости большеберцовой кости. Аналогично смещается фрагмент чашечки при ее переломе. Вниз надколенник смещается при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы и при отрыве фрагмента от нижнего полюса надколенника. Эти состояния легко диагностируются при рентгенографии.

В плане дифференциальной диагностики травматических повреждений надколенника надо иметь в виду препателлярную травматическую невралгию (болезненность по наружному боковому краю надколенника), а также околочашечные бурситы, туберкулез и остеомиелит надколенника.

Дистрофические процессы (остеохондропатия) надколенника возможны в виде трех вариантов (см. рис. 319).

1. Болезнь Зиммсльрока — проявляется асептическим некрозом верхнего полюса надколенника, сопровождается болью, припухлостью и покраснением кожи в области верхнего отдела надколенника, что ограничивает движения, подъем по лестнице.

2. Болезнь Ларсена—Юханссона — остеохондропатия нижнего отдела надколенника. Проявляется болью и припухлостью у нижнего полюса надколенника, иногда сочетается с гидроартрозом. Чаще бывает у мальчиков 10-14 лет при интенсивном занятии спортом.

3. Хондропатия Левена — асептический некроз суставного хряща надколенника. Развивается при прямой травме согнутого сустава, что приводит к ушибу надколенника. Чаще наблюдается у подростков, боль нарастает постепенно, нередко отмечается рецидивирующий выпот.

Хондропатия надколенника в сравнении с его остеохондропатией имеет более выраженные клинические признаки — боль более значительная, при ходьбе отмечается хруст и скрип в суставе, чаще развивается синовит с выпотом (синдром Ларсена—Юханссона).

Лучевая диагностика патологии надколенника включает в себя все ее методы, позволяющие оценить состояние синовиальных сумок и самого сустава, состояние сухожилий, мышц, надколенника и его хрящевую поверхность.

Лучевая диагностика некоторых других вариантов патологии коленного сустава

Симптом трения подвздошно-берцового (илиотибиалъного) тракта. Причинами его возникновения являются воспаление синовиальной оболочки, глубоко проникающей по ходу илиотибиалъного тракта, и се трение о латеральный мыщелок бедра. Нагрузка коленного сустава с повторными сгибаниями и разгибаниями приводит к ирритативному воспалению подвздошно-берцового тракта. Изменений при рентгенологическом исследовании не отмечается. При МРТ определяется утолщение тракта, изменение его структуры.

Синдром фабеллы

Длительная нагрузка коленного сустава может привести к дегенеративному или воспалительному поражению сесамовидной кости и развитию синдрома фабеллы. Изменения определяются при КТ и МРТ.

Пеллегрини—Штиды болезнь — представляет собой посттравматическое обызвествление мягких тканей в области внутреннего мыщелка бедренной кости. Рентгенологически у верхнего края внутреннего мыщелка бедренной кости определяется серповидной формы обызвествление. Изменения возникают через 3-4 недели после травмы в области сухожилия приводящей мышцы бедра.

Джеффи—Лихтенштейна синовит — резкая гипертрофия элементов суставной капсулы с их импрегнацией гемосидерином. На рентгенограммах (безэкранных снимках) и при МРТ определяется увеличение объема мягких тканей суставной капсулы с четко очерченными контурами. Информативна артрография.

Гоффа болезнь — липоаргрит, хроническая гиперплазия крыловидных складок коленного сустава. На рентгенограмме в боковой проекции определяются диффузное затемнение ромбовидного пространства, обызвествление в проекции крыловидных складок. Информативны артрография, МРТ.

Тревор-синдром — тарзоэпифизарная аплазия — врожденная аномалия развития коленного сустава. Внутренний мыщелок болыисберцовой кости значительно больше наружного. При этом зона роста не изменена. Патология заканчивается формированием валы усного колена.

Болевой синдром, обусловленный патологией голени — изменениями костей, мышц, нервов. Траншейный периостит большеберцовой кости — представляет собой асептическое воспаление надкостницы в результате чрезмерной физической нагрузки. Даже при выраженной клинике рентгенологическая картина нормальная. Далее, через несколько недель или месяцев, появляется линейный периостит, затем линия просветления в диафизе большеберцовой кости с перерывом коркового слоя, нежная тень костной мозоли, т. е. признаки перелома от переутомления. После выздоровления отмечается исчезновение периостита и полное восстановление костной структуры.

Синдром «расколотой голени» — периостит большеберцовой кости и растяжение мышц задней группы голени у места их прикрепления. Он возникает при беге по твердой поверхности и длительной ходьбе в раннем периоде тренировок у спортсменов. Диагностируется методом рентгенографии с выводом места болезненности на контур.

Ушиб передней части большеберцовой кости — сопровождается болезненностью, периоститом. Диагностируется рентгенографически.

Фасциальная грыжа. Возникает она в типичном месте — в области прикрепления передней фаецгти голени по переднему краю большеберцовой кости. При МРТ определяется локальное мышечное образование кнаружи от гребня большеберцовой кости, выбухающее при расслабленной мышце.

Миозит функционального перенапряжения

Чаще наблюдается профессиональный хронический миозит икроножных мышц. МРТ выявляет изменения структуры мышцы: вся мышца уплотнена, ее равномерная консистенция заменяется грубоволокнистой, в толще мышцы видны отдельные узлы или тяжи.

Туннельный синдром фасциальных лож — это комплекс симптомов в результате увеличения давления тканевой жидкости в замкнутом футляре с нарушением нормального кровоснабжения его содержимого, что бывает при тугом гипсовании, тугой повязке, давлении ожогового струпа, отека, кровоизлиянии в мышцу, при тромбозе глубоких вен, перенапряжении мышц, отморожении.

Передний тибиальный синдром

Передний тибиальный синдром (синдром переднего фасциального ложа голени). После непривычной длительной физической нагрузки конечности появляется гиперемия кожи, боль, болезненность и повышенное напряжение в мышцах по передней поверхности голени, возникает чувство «одеревенения».

Синдром глубокого заднего футляра. Поражение наблюдается при переломе костей голени в средней и нижней трети, при ушибах голени, повреждении задней большеберцовой артерии. Часто синдром сопровождается вовлечением в процесс смежных футляров.

Фолькмана ишемическая контрактура, синдром мышечных лож, синдром ограниченного пространства — это конечный результат ишемического повреждения мышц и нервов. В исходе возможен некроз мышц с формированием контрактуры.
Синдром компартмента — отмирание тканей от сдавления фасциального влагалища.

Генри синдром — тракционная или компрессионно-ишемическая невропатия поверхностного малоберцового нерва на границе нижней и средней трети голени с наружной стороны в месте прохождения нерва в отверстии фасции голени

Туннельный синдром общего малоберцового нерва — Гийена—Сеза де Блондена—Вольтера синдром. Его еще называют синдромом манекенщиц, заключенных, военнопленных, параличом кональщиков луковиц тюльпанов. Он представляет собой компрессионно-ишемическое поражение сосудисто-нервного пучка, в состав которого входит общий малоберцовый нерв.

Наиболее частые места сдавления:
• уровень шейки малоберцовой кости (между костью и фиброзной частью длинной малоберцовой мышцы);
• область головки малоберцовой кости (возникает при травмах костей голени, хрящевых экзостозах, длительном положении ног одна на другую и стоянии на коленях);
• подколенная ямка как следствие длительного пребывания в положении на карточках.

Наиболее информативными в диагностике представленных синдромов являются МРТ, КТ, УЗИ, электромиография при поражении мышц.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов