Дополнительные методы исследования при нестабильности надколенника

Нестабильность надколенника /НН/ - относительно новый и не устоявшийся пока термин, хотя применяться он стал с 1941 года /Wiberg/. В МКБ 10 такого понятия нет, однако в последние годы большое количество отечественных и зарубежных авторов применяют его для описания болей вокруг надколенника, которым сопутствуют рецидивирующий подвывих надколенника и некоторые анатомические аномалии. Это состояние в отечественной литературе описывается как врожденный вывих надколенника. Нестабильность надколенника соответствует рецидивирующему варианту течения врожденного вывиха по классификации М.В. Волкова, 1962.

Нам кажется оправданным применение термина нестабильности надколенника, ибо он указывает на самостоятельность и полиэтиологичность заболевания, согласно общепринятым взглядам на нестабильность он дает представление о патогенезе, указывает на ортопедические возможности лечения.

В этиологии НН ведущая роль принадлежит дисплазии. Ей могут подвергаться мыщелки и межмыщелковая вырезка бедра, расположение бугристости большеберцовой кости и самого надколенника, форма надколенника, нередко обнаруживаются genu valgum и/или recurvatum, антеверсия бедренной кости, наружная ротация большеберцовой.

Варианты анатомического строения обязательно учитываются и влияют на выбор лечения и метода хирургического вмешательства. Дополнительные методы должны предусматривать следующее:

Идентифицировать специфические причины боли, не относящиеся к НН (дифференциальный диагноз с остеохондропатией, тендинитом, бурситом и т.д.)
Определять морфологию надколенника и межмыщелковой вырезки бедренной кости (обнаружение дисплазии).
Изучать состояние пателлофеморальной суставной щели (хондромаляция, артроз).
Выявлять позицию надколенника по отношению к вырезке (подвывих, высота расположения надколенника).
Выявлять другие аномалии развития (косолапость, крыловидная шея и др.), нередко сочетающиеся с врожденным вывихом надколенника.

Для решения вопроса о способе лечения НН необходимо принципиально выполнить 2-4 задачи и определить следующие качественные и особенно количественные показатели: тип строения надколенника по Вайбергу- индекс соотношения длин наружной и внутренней фасеток- угол межмыщелковой вырезки- тип дисплазии вырезки по Dejour- состояние хряща - хондромаляция, артроз- позиция надколенника по отношению к вырезке (подвывих), определить критерий Theta, угол Lauren- расположение надколенника по высоте (критерий Insall, Blackburne)- степень латеропозиции бугристости большеберцовой кости (угол Q, соотношение TA-GT), отклонение оси голени от оси бедра (степень вальгусной деформации).

В большинстве случаев рентгенологические методы позволяют выявить нестабильность надколенника и предрасполагающие факторы. Методики проведения исследований требуют стандартизации. Прямую рентгенограмму правильно производить, когда пациент лежит на животе, так надколенник будет виден лучше. Аксиальная рентгенограмма должна выполняться при сгибании голени под углом 30 градусов. При гаком положении надколенник еще не вошел в вырезку, но под действием различных сил мягких тканей занимает наиболее нестабильное положение. Боковая рентгенограмма выполняется стандартно. О расположении надколенника в межмыщелковой вырезке бедра наиболее достоверно судить по горизонтальным срезам компьютерной томографии. Для оценки состояния хряща самым информативным способом является MP-томография. Мы также применяли КТ с контрастом. Диагностическая артроскопия позволяет провести функциональную, биомеханическую оценку скольжения надколенника во всех стадиях сгибания/разгибания голени.

На последнем этапе диагностического поиска устанавливается форма нестабильности надколенника. Мы используем классификацию Г.П. Котельникова (1998), определяя компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы. Такая классификация позволяет объединить клинические, инструментальные симптомы и функциональные нарушения.

Степень компенсации нестабильности, анатомические особенности пателлофеморального сочленения являются основными критериями, по которым производится выбор тактики и методов консервативного и оперативного лечения. В их выявлении значительную роль играют результаты примененных дополнительных методов исследования.

Зайцев Р.В., Пименов С.А.
Медсанчасть ОАО «Автоваз», г. Тольятти