Перелом надколенника: восстановление, лечение, последствия, симптомы

Вследствие поверхностного расположения надколенник нередко подвергается переломам при прямой травме (удар каким-либо предметом или при падении). Такие переломы часто оскольчатые, в том числе звездчатые (20-35%) или продольные (25%), обычно через среднюю часть надколенника, часто без смещения отломков. При краевых продольных переломах разгибательный механизм коленного сустава остается интактным. При такой травме больше повреждается суставной хрящ.

Переломы надколенника от непрямой травмы могут возникнуть в результате некоординированной тяги четырехглавой мышцы при спотыкании во время спуска с лестницы или резких наклонах. Это поперечные переломы обычно средней или дистальной части надколенника, редко проксимального отдела.

Третий тип переломов надколенника — отрывы костно-хрящевых фрагментов — наблюдается при прямой или непрямой травме.

Возможны также отрывные переломы верхнего полюса надколенника или его краев — медиального (например, при вывихе надколенника) или латерального вследствие хронического перенапряжения в месте прикрепления vastus lateralis.

Поперечные переломы надколенника, даже с минимальным расхождением отломков, выявляются на боковых рентгенограммах, которые показывают также перерывы и деформацию суставной поверхности надколенника и его смещения. Значительное расхождение фрагментов указывает на разрыв медиального и латерального сухожильных растяжений, посредством которых надколенник крепится к одноименным мыщелкам бедренной кости.

Аналогичный механизм травмы может привести к разрыву собственной связки надколенника. Полный разрыв диагностируется по рентгенограммам на основании смещения надколенника вверх, неполный разрыв можно визуализировать с помощью МРТ.

Продольные, краевые и звездчатые переломы распознаются на прямом снимке. Первые два типа и отрывы костно-хрящевых фрагментов лучше всего выявляются на аксиальных рентгенограммах. У пациентов с переломами надколенника аксиальный снимок не всегда легко выполнить из-за боли и ограничения движений, а проекционное наложение надколенника на бедренную кость на прямых рентгенограммах затрудняет оценку мелких деталей. Поэтому прямой снимок при подозрении на перелом надколенника должен быть экспонирован больше, чем обычно. Косвенные «мягкотканные» симптомы на боковом снимке: утолщение покрывающих надколенник мягких тканей и гемартроз (или выпот в суставе) — заставляют тщательно исключать возможный перелом надколенника.

Видео: Перелом шейки бедра и уход за пожилыми- 1 часть Симптомы

Может помочь снимок при заднепереднем ходе пучка лучей (пленка прилежит к надколеннику) с приближением тубуса вплотную к задней поверхности колена (близкофокусный снимок). При этом структура бедренной кости, отстоящей дальше от пленки, размазывается и становится лучше видна структура надколенника, прилежащего к пленке. Во избежание повышения дозы на кожу обязательно применение фильтрации излучения 2 мм алюминия (проверить, имеется ли фильтр на тубусе).

Следует помнить о неслившихся ядрах окостенения этой кости (patella bipartita, tripartita или multipartita), которые, в отличие от фрагментов, всегда имеют гладкие очертания и кортикальное покрытие. Кроме того, неслившееся ядро окостенения обычно располагается в верхнелатеральной части надколенника и часто (не всегда!) бывает двусторонним. Менее известно фрагментирование нижнего полюса надколенника под действием статико-динамической перегрузки — болезнь Синдинга Ларсена-Иогансона.

Важно точно указать величину диастаза между отломками при поперечных переломах и «ступеньки» суставной поверхности. Диастаз более 3 мм угрожает несращением, а ступенька больше 2 мм — развитием пателло-феморального артроза, что служит показанием к хирургическому лечению. Вероятность несращения повышается при оскольчатых переломах и отрывах костно-хрящевых фрагментов, развитию артроза после перелома надколенника способствуют повреждения хряща, более значительные при прямой травме.

Вывихи надколенника могут быть врожденными или травматическими. Травматический вывих обусловлен прямым ударом. Предрасполагающими факторами являются необычно высокое расположение надколенника (patellaalta), мелкая пателло-феморальная борозда, вальгусная деформация или рекурвация коленного сустава, мышечная слабость. Преобладают латеральные вывихи, которые могут самопроизвольно вправляться, и, следовательно, смещение надколенника может не выявляться на рентгенограммах. Стандартные рентгенограммы вообще малоинформативны.

Диагноз обычно устанавливается на основании анамнеза и объективного исследования и подтверждается посредством МРТ. При МРТ выявляются нижеперечисленные характерные изменения, сопровождающие вывих надколенника.

• Отек медиальной части надколенника и передней части латерального мыщелка бедренной кости, обусловленный ушибом в момент смещения надколенника.
• Переломы медиальной части надколенника с образованием костно-хрящевых фрагментов.
• Разрыв медиального сухожильного растяжения и отрыв суставной капсулы от медиального края надколенника.
• Повреждения суставного хряща главным образом латеральной суставной фасетки надколенника, предрасполагающие к рецидивам вывиха.
• Обнаруживается гемартроз.

Привычные и рецидивирующие вывихи надколенника имеют в своей основе вышеперечисленные дефекты развития или самого надколенника, или латерального мыщелка бедренной кости, хотя травма может играть роль разрешающего фактора. На рентгенограммах можно обнаружить неровность медиального контура надколенника, обусловленную хронической травматизацией с краевыми переломами, и свободные внутрисуставные тела как следствие отрыва костно-хрящевых фрагментов его суставной поверхности.

Вывих бедренно-большеберцового сустава является редким, но серьезным повреждением (в 25-50% случаев повреждение подколенной артерии и в 25% малоберцового нерва). До половины случаев — передние вывихи, которые обусловлены гиперэкстензией в суставе с разрывом задней капсулы и задней крестообразной связки. Реже наблюдается задний вывих. Помимо этого, возможны латеральные, медиальные и ротационные вывихи. Вывих без труда определяется на стандартных рентгенограммах. Как правило, имеется разрыв всех четырех связок. Однако нужно иметь в виду, что разрыв обеих крестообразных связок, обнаруживаемый при МРТ, фактически эквивалентен вывиху, даже если нет смещения суставных поверхностей. Для диагностики повреждений подколенной артерии показана ангиография или МР-ангиография.

Вывихи проксимального межберцового сустава могут быть передними (с одновременным латеральным смещением), задними (с одновременным медиальным смещением) и верхними (смещение также в дистальном межберцовом синдесмозе). Встречаются редко, обычно в специфических обстоятельствах (у парашютистов, спортсменов), часто пропускаются на рентгенограммах. Важную роль играют сравнительные снимки противоположного коленного сустава в одинаковом положении.

При разрывах проксимального межберцового сочленения и переломах малоберцовой кости, начиная с шейки и более дистальных, должна быть выполнена рентгенография голеностопного сустава для исключения сопровождающих повреждений.