Последовательность артроскопической диагностики. Часть 2

Одной из причин образования свободных внутрисуставных тел является такое заболевание, как синовиальный хондроматоз, который характеризуется образованием хондромных тел в синовиальных ворсинах или в поверхностном слое синовии (фото 1). Раннее выявление и артроскопическое удаление свободных и еще фиксированных тел позволяет предупредить вторичные дегенеративные процессы, вызываемые хронической травматизацией (при эпизодах блокад) суставных поверхностей, а обнаружение генерализованных форм - своевременно ставить показания к синовэктомии. Внимательный осмотр синовиального покрова необходимо проводить не только в верхнем завороте, но и в других отделах сустава, чтобы не пропустить локальные патологические состояния - синовиому (фото 2), синовиальный ганглий (фото 3) и др.

После осмотра верхнего надколенного заворота хирург перемещает конец артроскопа в его латеральный отдел и несколько отодвигает артроскоп назад, пока в поле зрения не покажется хрящ латерального мыщелка бедренной кости (конец артроскопа находится у наружного края надколенника, световод - сверху). Из этой точки хирург как бы &ldquo-заглядывает&rdquo- в латеральный фланг сустава, обращая особое внимание на синовиальные складки (фото 4), которые могут затруднять продвижение артроскопа. Эти складки являются одним из типичных мест локализации внутрисуставных тел.

Фото 4. Синовиальные складки латерального фланга сустава

Затем исследуют периферический край латерального мениска (фото 5), а также - канал сухожилия подколенной мышцы, где могут также скрываться внутрисуставные тела (фото 6). Кроме того, осматривают наружную поверхность латерального мыщелка бедренной кости, где могут быть обнаружены остеохондральные переломы, которые могут происходить при вывихе надколенника (фото 7).

Фото 6. Свободное внутрисуставное тело в канале сухожилия подколенной мышцы

Следующим этапом обследуют бедренно-надколенниковое сочленение. Для этого артроскоп снова переводят в верхнюю надколенную сумку и затем отодвигают кзади к верхушке надколенника, направляя угол зрения параллельно щели бедренно-надколенникового сочленения. Суставные поверхности исследуют как визуально, так и с помощью зонда. Затем, медленно сгибая и разгибая голень, исследуют конгруентность контуров суставных поверхностей и правильность скольжения надколенника (сдвиг, наклон, подвывих) при различных углах сгибания. Выполняя эту манипуляцию, следует удерживать артроскоп вблизи надколенника, не соприкасаясь с ним, чтобы не нарушить естественные функциональные взаимоотношения в бедренно-надколенниковом сочленении (фото 8).

Фото 8. Правильные взаимоотношения в бедренно-надколенниковом сочленении: при разгибании (а) и сгибании (б, в) в суставе 

Наружный подвывих надколенника различают по степени выраженности (Kohn D., 1991):

I - подвывих исчезает при сгибании в суставе более 30°,

II - подвывих исчезает при сгибании более 60°,

III - подвывих сохраняется при сгибании более 60° (фото 9). Частым осложением вывиха надколенника является остеохондральный перелом его медиальной фасетки (фото 10).

Затем вновь разгибают сустав, и артроскоп перемещают в медиальный отдел верхнего надколенного заворота. Здесь оценивают состояние медиальной поддерживающей связки (медиального ретинакулюма) надколенника на всем протяжении, особенно в области соединения с внутренним краем коленной чашки, где могут быть обнаружены свежие подсиновиальные кровоизлияния, разрывы или старые рубцовые изменения как следствие наружного вывиха надколенника (фото 11).

Фото 11. Острый разрыв (а), рубцовое растяжение (б) медиальной поддерживающей связки надколенника в результате его наружного вывиха

Осторожно возвращая артроскоп к верхушке надколенника, прослеживают ход медиальной синовиальной складки (фото 12), а затем, сгибая ногу до угла 30°-45° в коленном суставе, определяют, не соприкасается ли складка с надколенниковой поверхностью бедренной кости или надколенником, и имеются ли в области такого контакта участки хондромаляции (фото 13).

Фото 12. Нормальная форма медиальной синовиальной складки: край складки не соприкасается с суставными поверхностями бедренно-надколенникового сочленения ни при разгибании (а), ни при сгибании (б) в суставе 

При гипертрофии, фиброзе медиальной складки или наличии ее фенестрированной формы (фото 14) может происходить хроническая травматизация хряща и самой складки, вызывая патологическое состояние, именуемое как синдром патологической медиальной складки. Клиническая диагностика данного синдрома крайне затруднена, т.к. признаки его очень схожи с клиникой повреждения внутреннего мениска или бедренно-надколенникового болевого синдрома, причины которого многообразны.

Фото 14. Фенестрированная форма медиальной синовиальной складки: щелевидное отверстие в основании складки (а)- подвижная центральная синовиальная хорда при сгибании в суставе смещается под надколенник (б) и ущемляется в бедренно-надколенниковом сочленении (в)- после резекции центральной хорды паракапсулярная часть складки не соприкасается с суставными поверхностями сочленения (г)

Заключение о наличии патологии медиальной складки может быть вынесено только на основании данных артроскопии. При этом следует помнить, что медиальная складка - это нормальная анатомическая структура, и факт ее обнаружения еще ничего не означает. Только при наличии следующих признаков патологического синдрома может быть оправдана и будет эффективной артроскопическая резекция складки.

1. Болезненность коленного сустава в переднемедиальной области (надколенник? мениск?).

2. Гипертрофия, фиброз или фенестрация складки (щелевидное отверстие в основании складки и превращение ее в хорду).

3. Динамический контакт между складкой и суставными поверхностями бедренно-надколенникового сочленения.

4. Хондромаляция контактных участков бсдренно-надколенникового сочленения.

Далее артроскоп продвигают по периметру медиального мыщелка бедренной кости по медиальному флангу в направлении к суставной щели (фото 15), одновременно сгибая голень в коленном суставе до угла 20° и прилагая к нему вальгусную нагрузку, т.е. отводя голень, пользуясь боковой приставкой к операционному столу как противоупором. В этой второй позиции раскрывается медиальная суставная щель и становится доступным осмотру медиальный отдел сустава. Стопа и нижняя треть голени пациента при этом удерживается хирургом между локтевым суставом хирурга и боковой поверхностью его туловища (рис. 1). Изменяя угол сгибания от 20° до 60° при продолжающейся вальгусной нагрузке, можно осмотреть всю суставную поверхность медиальных мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также медиальный мениск.

Осмотр медиального мениска начинают с места перехода синовиальной оболочки медиального заворота на тело мениска перед мыщелком бедренной кости (фото 16). Далее, медленно перемещая конец артроскопа в передний отдел сустава, прослеживают передний рог мениска, в котором имеются кровеносные сосуды (фото 17). Затем подводят артроскоп к месту перехода межмыщелковой поверхности медиального мыщелка бедренной кости в его суставную поверхность, направляют угол зрения параллельно суставной щели и осматривают свободный край тела и заднего рога мениска (фото 18).

Для более легкой ориентации следует помнить, что медиальный мениск в левом коленном суставе будет виден в левой области экрана монитора, а в правом суставе - соответственно в правой. Используя пробный крючок, пальпируют верхнюю и нижнюю поверхности мениска и осматривают периферическую часть мениска и менискосиновиальное соединение (венечную связку) в области тела и переднего рога.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.

Основы диагностической артроскопии коленного сустава