Последовательность артроскопической диагностики. Часть 3

Для лучшей визуализации заднего рога мениска можно разогнуть ногу в коленном суставе примерно до 5°-10° и развернуть голень кнаружи, сохраняя вальгусную нагрузку (фото 1). Области менискобедренного и менискобольшеберцового соединений в переходе тела мениска в его задний рог при визуальном осмотре обычно не видны, а при отведении мениска крючком выглядят как узкие клиновидные щели шириной до 1, 5-2 мм между периферической поверхностью мениска и суставными поверхностями мыщелков. Если при осмотре мениска из медиального отдела виден весь его задний рог до паракапсулярной зоны и какая-либо из этих щелей более широкая и свободно позволяет разместить в них загнутую часть крючка (4 мм), то имеет место повреждение и несостоятельность соответствующей связки (фото 2).

Фото 1. Вид свободного края медиального мениска (а) и его заднего рога (б) при состоятельности внутренней боковой связки

При состоятельности внутренней боковой связки паракапсулярная часть заднего рога и особенно область перехода заднего рога в тело мениска (так называемая немая зона) не доступна наблюдению из медиального отдела сустава. Чтобы осмотреть ее, а также дистальную часть задней крестообразной связки, надо провести артроскоп через промежуток между передней крестообразной связкой и медиальным мыщелком бедренной кости в заднемедиальный отдел (фото 3). Эта манипуляция должна выполняться очень осторожно, без применения силы и под хорошим визуальным контролем (т.е. ни в коем случае не вслепую!). Если межмыщелковая ямка сужена остеофитами (остеоартроз) или крестообразные связки малорастяжимы (&ldquo-тугой сустав&rdquo-), то осмотр заднемедиального отдела из переднелатерального доступа может оказаться невозможным.

Фото 3. Заднемедиальный отдел: задний рог медиального мениска (а), дистальная треть задней крестообразной связки (б)

При появлении какого-либо препятствия продвижению артроскопа всякие дальнейшие попытки проникновения должны быть оставлены и, в случае необходимости (как правило, это наличие большого внутрисуставного тела), следует применить отдельный заднемедиальный доступ. При осмотре структур заднего отдела лучший обзор может обеспечить артроскоп с оптикой, направленной под углом 70°. Заднемедиальный отдел сустава является наиболее труднодоступным для осмотра, особенно для манипуляции в нем инструментами. Тем не менее при подозрении на наличие в суставе свободных внутрисуставных или инородных тел он должен быть обязательно осмотрен (фото 4).

Фото 4. Инородное тело (дробина) фиксировано к стенке капсулы заднемедиального отдела кзади и медиальнее от задней крестообразной связки (а). Момент удаления дробины артроскопическим зажимом (б)

Интактный медиальный мениск имеет гладкий, тонкий и острый свободный край. При вальгусной нагрузке происходит натяжение внутренней боковой связки, что может вызывать небольшое волнообразное искривление в месте перехода тела мениска в задний рог. Обычно это искривление не имеет патологического значения, однако для исключения повреждения в этой области необходимо завести крючок к паракапсулярной зоне и потянуть мениск на себя. При смещении мениска кпереди от мыщелка бедра следует искать продольный разрыв в «немой зоне» (фото 5).

Фото 5. Волнообразное искривление свободного края медиального мениска в области перехода тела в задний рог (а), смещение мениска при продольном неполном разрыве мениска (б)- избыточное смещение медиального мениска при полном продольном разрыве заднего рога в "немой зоне"- крючок в линии разрыва (в, г)

Для того, чтобы вынести заключение о наличии повреждения мениска, его виде, локализации, протяженности, обязательно надо сочетать визуальный осмотр мениска с пальпацией его пробным крючком (рис. 1). При обнаружении мениска в его анатомической позиции надо, прежде всего, обратить внимание на форму свободного края. Если на каком-то участке он утолщен, сглажен и закруглен, то в этой зоне следует искать лоскут, который может располагаться либо под мениском, либо в заднемедиальном отделе, либо в медиальном фланге (фото 6).

Фото 6. Лоскутный разрыв медиального мениска: утолщение и закругленность свободного края мениска указывает на наличие лоскута, который скрывается под мениском (а)- лоскут выведен крючком в медиальный отдел (б). Лоскут на ножке в межмыщелковой области (в) и в медиальном фланге (г)

Если мениск более узкий, чем обычно, и имеет неровный вертикальный или косой край, то это может означать, что в поле зрения находится периферическая зона разрыва. В этих случаях следует искать центральную оторванную часть мениска, которая может представлять собой либо ущемленную между мыщелками «ручку лейки», либо смещенные лоскуты, либо оторвавшиеся свободные фрагменты мениска (фото 7). При дегенеративных повреждениях свободный край мениска разволокнен, фрагментирован, а ткань мениска выглядит тусклой и желтоватой (фото 8).

Кроме вида и локализации повреждения мениска, важно определить, находится ли линия разрыва в кровоснабжаемой области мениска или проходит через бессосудистую зону. Известно, что сосуды проникают в мениск через менискосиновиальное соединение, распространяясь примерно на 5-6 мм от периферического края к центру. Продольные вертикальные или косые разрывы мениска в сосудистой зоне обладают потенцией к заживлению, поэтому для их лечения более оправдано выполнять шов мениска, а не резекцию.

Исследуя периферическую часть мениска и край зоны разрыва с помощью крючка, хирург должен измерить ширину паракапсулярной зоны и оценить плотность и равномерность распространения сосудов, которые могут быть видны в толще края разрыва (фото 9). При свежих повреждениях мениска сосуды легко кровоточат во время ощупывания зоны разрыва крючком. Сосудистая зона мениска находится в 3-4 мм от менискосиновиального соединения и имеет благодаря большому числу сосудов равномерно розовую или красную окраску (так называемая красная зона).

Промежуточная зона с более бедным и неравномерным кровоснабжением находится в 5-6 мм от паракапсулярного края мениска и имеет отдельные кровоснабжаемые участки на фоне белой или желто-белой фиброхрящевой ткани (красно-белая зона). Центральная (бессосудистая) зона лишена видимых сосудов и имеет только волокна менисковой ткани (белая зона).

После осмотра заднемедиального отдела артроскоп переводят в переднюю межмыщелковую область и голень в коленном суставе сгибают до угла 45° (третья позиция). Хирург может сам поддерживать или плавно изменять сгибание голени, если поместит стопу пациента на передней поверхности своего бедра (рис. 2). В межмыщелковой области обследуют поднадколенниковую складку, переднюю крестообразную связку, место прикрепления задней крестообразной связки к медиальному мыщелку бедренной кости, межмыщелковые поверхности мыщелков бедра и область межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Затем осматривают поднадколенниковое жировое тело и непостоянную поперечную связку коленного сустава.

Поднадколенниковая складка представляет собой рудимент эмбриональной синовиальной мембраны и обычно имеет вид тонкого синовиального тяжа, идущего от жирового тела к крыше межмыщелковой ямки. В ряде случаев она может быть увеличена или представлять собой полную перегородку, своим основанием сращенную с передней крестообразной связкой, что может вызывать значительное препятствие манипуляциям артроскопом и осмотру связки. Неопытный хирург может ошибочно принять складку за переднюю крестообразную связку, которая на самом деле находится под ней (фото 10). Чтобы избежать ошибок в данной ситуации, необходимо обойти складку концом артроскопа поверх ее прикрепления к межмыщелковой ямке с медиальной на латеральную сторону, прослеживая в поле зрения контур хрящевой поверхности межмыщелковой вырезки. Обнаружив внутренний край латерального мыщелка бедра, далее можно проследить переднюю крестообразную связку (ПКС) до ее прикрепления к задней части мыщелка (фото 11).

Фото 10. Межмыщелковая область сустава: поднадколенниковая синовиальная складка и (под ней) передняя крестообразная связка (а)- полная поднадколенниковая перегородка (б)

Связка обязательно должна быть исследована с помощью пробного крючка, чтобы можно было оценить ее тонус, а также целостность волокон, скрытых под синовиальным покровом. Особое внимание надо обратить на область бедренного прикрепления ПКС, где разрывы наиболее часты. Также следует оценить ее натяжение при выполнении теста “переднего выдвижного ящика” под артроскопическим контролем. Измерить смещение голени кпереди можно с помощью меток пробного крючка, если зацепиться им при тестировании за заднюю часть латерального мыщелка большеберцовой кости - “артроскопический симптом переднего выдвижного ящика” (рис. 3).

На основании данных артроскопии выделяют полные и частичные разрывы ПКС, а также 6 типов повреждения (Gachter А., 1992):

I - разрыв на протяжении по типу “концы швабры”,

II - интрасиновиальный разрыв,

III - костный отрыв ПКС от большеберцовой кости,

IV - разрыв на протяжении с булавовидным утолщением и укорочением волокон дистальной культи ПКС,

V - проксимальный разрыв или отрыв от бедренной кости, культя фиксирована к задней крестообразной связке,

VI - повреждение ПКС, при котором волокна связки полностью рассосались (рис. 4).

Наиболее трудными для диагностики являются интрасиновиальные разрывы ПКС, т.е. когда ее синовиальный футляр остается не поврежденным. В остром периоде травмы осмотр межмыщелковой области и ПКС затруднен из-за посттравматического отека и диффузной гиперемии жирового тела и поднадколенниковой складки, тем не менее при интрасиновиальных повреждениях можно заметить участки кровоизлияний в синовиальном покрове связки.

При подозрении на повреждение необходимо прощупать всю связку, как бы скользя по ней пяткой крючка, при этом, обращают особое внимание на наиболее подверженные разрыву проксимальные отделы (фото 12). Если пробным крючком зацепиться за верхний конец синовиального футляра и потянуть его вниз, то, разъединив синовию, можно обнаружить под ней разорванные волокна. При застарелых интрасиновиальных разрывах связка может быть удлинена, либо полностью рассосаться внутри сохраняющего форму, но функционально несостоятельного синовиального футляра (фото 13). Для диагностики этих повреждений необходима тщательная проверка натяжения и тонуса связки с помощью крючка и сопоставление артроскопических находок с данными клинических тестов несостоятельности ПКС.

Фото 12. Острый интрасиновиальный разрыв передней крестообразной связки: подсиновиальные кровоизлияния (а)- истонченный "пустой" синовиальный футляр в проксимальном отделе, не содержащий волокон связки, которые сдвинуты книзу крючком (б)

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.

Основы диагностической артроскопии коленного сустава