Оперативное лечение коленного сустава

Видео: Разрыв передней крестообразной связки коленного сустава. Лечение разрыва связки коленного сустава

R. Augustine для замещения ЭКС использовал медиальную порцию собственной связки надколенников. Ее отсекали дистально у места прикрепления на большеберцовой кости и фиксировали в костном туннеле последней. Дальнейшего распространения методика не получила, так как обладала рядом недостатков, что приводит к большому проценту рецидивов нестабильности оперированного сустава. В ЦИТО был переработан данный способ.

После ревизии сустава, удаления по показаниям менисков, внутрисуставных тел, санации очагов хондромаляции, из медиальной порции собственной связки надколенника, сухожильного растяжения и фиброзной капсулы коленного сустава формируют аутотрансплантат, который отсекают от большеберцовой кости с костным фрагментом последней. Затем его прошивают двойным обвивным лавсановым швом. В большеберцовой кости формируют канал с выходом на заднюю ямку межмыщелкового возвышения. Аутотрансплантат проводят через жировое тело в полость коленного сустава, а затем через канал вводят на переднемедиальную поверхность большеберцовой кости. Дополнительная фиксация аутотрансплантата в случае необходимости осуществляется с помощью костного трансплантата, взятого из гребня большеберцовой кости. Для уменьшения травматичности и ускорения проведения оперативного вмешательства разработаны специальные инструменты.

В послеоперационном периоде коленный сустав фиксируют под углом 165—170° с помощью циркулярной гипсовой повязки, разрезанной спереди. Гипсовая иммобилизация осуществляется в среднем 3 нед.

Биомеханическая сущность предложенной операции заключается в следующем:
1) под воздействием силы сформированной порции связки надколенника болыпеберцовая кость подается вперед. Величина смещения голени кпереди в конце движения ограничивается механизмами передней стабилизации;
2) увеличивается сила, стабилизирующая на уровне бугристости большеберцовой кости;
3) за счет транспозиции аутотрансплантата с новой точкой фиксации в задней ямке межмыщелкового возвышения напряжение внутренней головки четырехглавой мышцы бедра возрастает, что ведет к увеличению силы, направленной кнутри на большеберцовой кости, уменьшается сила, направленная кнаружи на бедре. Это способствует устранению вальгуса при постеромедиальной нестабильности. Однако данная антивальгусная сила невелика и поэтому учитывается при медиальной нестабильности I степени.


В ходе разработки предложенной оперативной методики, ее биомеханического обоснования было высказано предположение о возможности применения данного механизма стабилизации и при передней нестабильности коленного сустава. Основное отличие заключается в том, что аутотрансплантат на III этапе операции проводят в переднюю ямку межмыщелкового возвышения. Биомеханическая сущность нового предложения заключается в следующем:

1) напряжение аутотрансплантата при начальных углах сгибания в коленном суставе подает голень кпереди на 2—3 мм с силой до достижения момента, когда надколенник будет вертикально проецироваться на бугристость большеберцовой кости;
2) при дальнейшем сгибании аутотрансплантат препятствует смещению голени кпереди.

Устранение медиальной нестабильности в пределах (+) и патологической наружной ротации происходит так же, как при переднем типе стабилизации коленного сустава.

Предложенная методика операции основана на создании динамической системы стабилизации, которая начинает действовать при напряжении четырехглавой мышцы бедра, т. е. при движении в коленном суставе: когда особенно велика потребность в стабильности сустава. Любой аутопластический материал в процессе разработки движений в суставе в послеоперационном периоде подвергается некоторому растяжению. Если это растяжение избыточно, то вновь сформированная связка функционирует неполноценно. В приведенной методике данный элемент нивелируется за счет того, что подвижная система четырехглавая мышца бедра — надколенник — связка надколенника в результате большего или меньшего напряжения способна компенсировать избыток длины аутотрансплантата.

Это объясняет тот факт, что ни у одного из оперированных не наблюдалось контрактуры, ограничения движений в коленном суставе. В настоящее время практически невозможно создать полноценный протез крестообразных связок с учетом сложной архитектоники волокон и порций связки. Поэтому невозможно создать поочередно напрягающиеся и расслабляющиеся группы волокон одной связки, отсюда нельзя достигнуть стабильности сустава во всем диапазоне движений в коленном суставе. Значит, целесообразно создать стабилизирующий элемент, состоящий хотя бы из одного пучка волокон, но работающего, т. е. предотвращающего смещение голени относительно бедра, при всех углах сгибания в колене. Эта задача решена за счет того, что основной элемент стабилизирующей системы, а именно четырехглавая мышца бедра, включается в работу начиная с 5—10° флексии и контролирует натяжение трансплантата во всем объеме движений в коленном суставе.

Учитывая сложное строение и биомеханику крестообразных связок, в ходе разработки оперативной методики был отвергнут термин «восстановление крестообразных связок или их пластика». Выполнение лишь одного этапа операции, а именно расположение трансплантата в полости сустава аналогично ходу нормальной крестообразной связки, не дает оснований называть данное оперативное вмешательство восстановлением крестообразных связок, так как не воссоздается полностью структура связки, каждая порция которой играет заметную роль в эффективном ее функционировании. Поэтому правильным и теоретически обоснованным будет термин «восстановление стабильности» или «стабилизация коленного сустава тем или иным способом».

В основу данных выводов положен также фактический материал, полученный при изучении функциональной анатомии коленного сустава.

Передняя крестообразная связка представляет собой соединительнотканный тяж длиной 31 ±3 мм и шириной в различных участках от 6 до 11 мм. Угол наклона ПКС при сгибании под углом 90° в коленном суставе равен 27°.

ПКС начинается на задневнутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к задней части передней межмыщелковой ямки и передней поверхности внутреннего бугорка межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Расстояние между входом на большеберцовой кости и латеральным мыщелком бедренной кости не изменялось в течение всего объема движения в коленном суставе (45±3 мм при сгибании под углом 135°), т. е. расстояние между точками вхождения является изометрическим при сгибании и разгибании. Нормальная ПКС имеет анатомическое вращение 110°, угол скручивания коллагеновых волокон связки составляет 25°. ПКС — единственная внутрисуставная связка коленного сустава, полностью покрытая синовиальной оболочкой. L. Stomel (1984) выделяет в ПКС 3 пучка: переднемедиальный, заднелатеральный и промежуточный. Задняя крестообразная связка короче, толще и соответственно прочнее передней. Средняя длина ЗКС составляет 29±2 мм. ЗКС начинается на внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке и заднему краю болыпеберцовой кости.

М. Jonson и соавт. (1967) выделяют в ЗКС большеберцово-бедренную и менискобедренную части.

Обращает на себя внимание соотношение крестообразных связок в местах прикрепления на бедренной и большеберцовой костях. ПКС на «плато» большеберцовой кости соединяется с передним рогом латерального мениска. Средняя длина зоны прикрепления ПКС на большеберцовой кости 30 мм. Задние волокна ПКС достигают нижней части передней поверхности межмыщелкового возвышения (рис. 10.2). ПКС в месте своего прикрепления к .большеберцовой кости шире и крепче, чем на бедре. Этим объясняется более частый отрыв ПКС у места прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости. Направление волокон ПКС в зоне прикрепления на бедренной кости веерообразное, размер основания 10—12 мм (рис. 10.3). Короткая зона прикрепления ЗКС к большеберцовой кости сливается с задним рогом латерального мениска. ЗКС сужена в ее средней части. Прикрепление к бедренной и большеберцовой костям типа веера. Волокна связки ориентированы у большеберцовой кости во фронтальной плоскости, на бедренной кости — в сагиттальной плоскости (рис. 10.4).

Как отмечалось выше, в ЗКС 2 порции: передняя, несколько утолщенная, и задняя, узкая, косо проходящая к межмыщелковому возвышению. Задняя порция прикрепляется на несколько миллиметров ниже суставной поверхности по задней поверхности большеберцовой кости. Длина и напряжение различных волокон крестообразных связок изменяются по мере сгибания в коленном суставе.

При сгибании коленного сустава до 120—130° вертикальное прикрепление крестоообразных связок на бедре становится горизонтальным. Сгибание приводит к скручиванию ПКС. При флексии в суставе происходят напряжение антеромедиальной части и расслабленной большей части ПКС и ЗКС.

При сгибании изменяется напряжение волокон крестообразных связок: происходит удлинение порции А—А` и укорочение порции В—В` ПКС (рис. 10.5)- удлинение порции В—В` и укорочение малого пучка А—А` ЗКС (рис. 10.6). Порция С—С` — связка, прикрепляющаяся к наружному мениску. ЗКС усилена добавочным пучком, который оставляет задний рог латерального мениска, идет по задней поверхности связки и достигает медиального мыщелка бедренной кости. Это образование известно как задняя менискобедренная связка (связка Hemplirey).

Стабильность коленного сустава определяется тесным взаимодействием между пассивными и активно-динамическими мышечными стабилизаторами.

Пассивными являются капсульно-связочные структуры. Активно-динамические мышечные стабилизаторы осу­ществляют контроль активных и пассивных движений в коленном суставе, предохраняют от чрезмерных двигательных нагрузок. Это можно представить следующим образом (по Д. Шойлеву, 1983).

1. Медиальная капсульно-связочная система:
а) переднемедиальная часть суставной капсулы;
б) болыпеберцовая коллатеральная связка;
в) задневнутренняя формация.

К этой же системе относятся следующие динамические элементы:
а) полусухожильная мышца;
б) портняжная мышца, икроножная мышца, тонкая мышца;
в) медиальная головка четырехглавой мышцы бедра.

2. Латеральная капсульно-связочная лигаментарная система:


а) переднелатеральная часть суставной капсулы;
б) малоберцовая коллатеральная связка;
в) задненаружная формация.

К динамическим элементам системы относятся:
а) подвздошно-болыпеберцовый тракт;
б) двуглавая мышца бедра;
в) латеральная головка четырехглавой мышцы бедра.

Исключительно важная роль как динамического стабилизатора в обеих капсульно-связочных активно-пассивных системах принадлежит четырехглавой мышце бедра.

Необходимо подчеркнуть большое значение медиального и латерального менисков в обеспечении стабильности коленного сустава.

Крестообразные связки являются основными стабилизаторами коленного сустава. Нами определена возможность стабилизации коленного сустава при разрыве одних элементов за счет усиления функции динамических, стабилизирующих сустав компонентов.

Положительный эффект предложенной оперативной методики основан на следующих моментах:

1) за счет формирования аутотрансплантата из блока тканей (порция связки надколенника, его сухожильное растяжение, фиброзная капсула сустава) достигается более высокая механическая прочность;
2) повышению прочностных характеристик аутотрансплантата способствует его прошивание двойным обвивным лавсановым швом с формированием круглого тяжа, это же препятствует его разволок нению;
3) аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости с костным фрагментом последней. С помощью костного фрагмента в дальнейшем осуществляется фиксация аутотрансплантата в костном канале. Этот прием не только повышает прочность крепления трансплантата к новому ложу, но и обеспечивает более быстрое его сращение с последним, так как на сращение губчатой кости в канале, стенки которого представлены губчатой структурой, требуется 2—3 нед, что значительно меньше срока сращения такой связки или сухожилия с костью;
4) проведение аутотрансплантата через поднадколенниковое жировое тело ускоряет в дальнейшем его реваскуляризацию и соответственно повышает функциональную полноценность. Этот элемент

операции преследует и другую цель- проведение осуществляют таким образом, чтобы максимально возможно укутать аутотрансплантат (его внутрисуставную часть) поднадколенниковым жировым телом, тем самым защитив его от агрессивного действия синовиальной жидкости;
5) медиальная треть связки надколенника с проксимальной питающей ножкой лучше кровоснабжается по сравнению с другимипорциями и ножками;
6) физиологически необходимое натяжение аутотрансплантата осуществляется за счет четырехглавой мышцы бедра при работе. За счет имеющейся в норме смещаемости надколенника возможная амортизация в момент наивысшего напряжения аутотрансплантата, что является профилактикой контрактур;
7) срок послеоперационной иммобилизации составляет в среднем 3 нед. Это позволяет в более ранние сроки восстанавливать спортивную работоспособность.



Помимо предложенной и разработанной нами операции, широко применяются следующие оперативные методы лечения нестабильности коленного сустава.

М. Lemaire, F. Combelles предложили паллиативную методику при антеролатеральной хронической нестабильности. Она заключается в ограничении внутренней ротации и переднего смещения голени за счет формирования лоскута из широкой фасции бедра с проксимальным отсечением и сохранением дистальной питающей ножки. Аутотрансплантат проводят через мыщелковую выемку к малоберцовой коллатеральной связке и фиксируют там в положении максимальной наружной ротации (рис. 10.7).

Операция Slocum—Larson предложена в 1968 г. для лечения I степени антеромедиальной нестабильности. Она состоит в проксимальной и переднебоковой транспозиции сухожилий большой «гусиной лапки» (рис. 10.8). Цель этой операции — усиление медиального и ротационного действия сухожилий на болыпеберцовую кость. Анализ механики движений после этого типа операции, проведенный A. Noyes, D. Soustegard, A. Michigan, V. Stefane, R. Chick и соавт., показал, что происходит увеличение флексионной силы большой «гусиной лапки», которая достигает максимума при сгибании до 90° в коленном суставе и уменьшается при увеличении угла сгибания. Из 3 компонентов, составляющих «гусиную лапку», максимальное сгибательное действие обеспечивается в основном полусухожильной мышцей. Медиальная ротационная сила также достигает максимума при сгибании до 90°.

Тонкая и портняжная мышца развивают большую ротационную силу по сравнению с полусухожильной мышцей по той же причине (больше рычаг).

G. Fonda, G. Thovez, S. Capretti (1979) также указывают, что в основе операции лежит увеличение угла флексии, при котором происходит максимальное включение в работу транспонированных сухожилий.

J. Nicolas (1973) предложил при антеромедиальной нестабильно­сти коленного сустава методику операции, состоящую из 5 этапов (рис. 10.9):

I этап — отсечение болыпеберцовой коллатеральной связки от места ее прикрепления с костным фрагментом медиального мыщелка бедренной кости, удаление внутреннего мениска;
II этап — приведение голени, ее максимальная внутренняя ротация, проксимально-дорсальная транспозиция места прикрепления болыпеберцовой коллатеральной связки;
III этап — перемещение книзу и кпереди дорсомедиального отдела капсулы сустава и подшивание его к переднему краю большеберцовой коллатеральной связки;

IV этап — транспозиция большой «гусиной лапки» проксимальнее и кпереди;
V этап — перемещение внутренней головки четырехглавой мышцы бедра дистальнее и подшивание ее к верхнему краю заднемедиального отдела капсулы.

Позднее в 1976 г. автор добавил еще один элемент операции — восстановление передней крестообразной связки за счет максимального отсечения сухожилия полусухожильной мышцы в проксимальном отделе и проведение его сначала в большеберцовой кости, а затем в латеральном мыщелке бедренной кости. Безусловно, данная методика имеет положительные стороны: используются активно-динамические механизмы, стабилизирующие коленный сустав в нескольких плоскостях, полностью и надежно устраняется патологическая ротация голени.

Наряду с этим нельзя согласиться с одним из этапов оперативного вмешательства, включающего в себя удаление неповрежденного мениска для необходимого натяжения и иммобилизации заднего отдела капсулы сустава. Важная роль внутреннего мениска в стабилизации колена подчеркивается многими авторами. Только в тех случаях, если имеются клинические признаки повреждения мениска, удаление его оправдано.

Рассмотренная методика сходна с операцией, предложенной в 1973 г.

Автор, анализируя операцию Nicolas, пришел к выводу о недостаточной васкуляризации аутотрансплантата и поэтому предложил отделять большеберцовую коллатеральную связку и медиальный отдел капсулы не от бедренной кости, а от большеберцовой.

Он считает, что трансплантат с проксимальной питающей ножкой обладает лучшей васкуляризирующей способностью. Операция состоит из 5 этапов (рис. 10.10).

I этап — отсечение большой «гусиной лапки» (1), места прикрепления медиального отдела капсулы и медиальной коллатеральной связки с костным фрагментом от большеберцовой кости (2), отделение большеберцовой порции полуперепончатой
мышцы (3),
II этап — удаление внутреннего мениска, натяжение медиального отдела капсулы и дистальная его транспозиция (4), III этап — транспозиция большеберцовой порции полуперепончатой мышцы на 15 мм вентральнее и ее чрескостная фиксация (5)- дорсовентральное перемещение большеберцовой коллатеральной связки (6),
IV этап — проксимальная транспозиция большой «гусиной лапки» (7),
V этап — восстановление ПКС свободным трансплантатом из связки надколенника.

Операция Elmslie—Trillat применяется при II степени антеромедиальной нестабильности коленного сустава. Сущность операции заключается в медиально-дистальном переносе связки надколенника без отсечения ее от места прикрепления (рис. 10.11). Внесуставная стабилизации за счет усиления разгибательного аппарата — оригинальная операция, показанная при невозможности внутрисуставной пластики. Однако, как это подтверждают экспериментальные

данные P. Grammont (1979), возрастание давления в медиальном отделе сустава провоцирует развитие деформирующего артроза. Прогрессирование артроза внутреннего отдела сустава после такой операции отмечали P. Chambat, H. Dejour (1980). Поэтому некоторые авторы видоизменили методику операции: отсекают связку надколенника от большеберцовой кости и фиксируют ее винтом или спицей при достаточном натяжении в дистально-медиальном направлении.

A. Ellison в 1979 г. предложил свою методику операции при антеролатеральной нестабильности. Способ заключается в использовании подвздошно-большеберцового тракта с широким основанием и транспозиции его дистального прикрепления на бугорок Gerdy. Этим достигается динамическая стабилизация сустава напряжения четырехглавой мышцы бедра при сгибании. Фиксация производится при максимальной наружной ротации (рис. 10.12).

J. Kennedy и соавт. (1978) указывают на недостаточную эффективность этой операции и рассматривают ее как один из элементов в реконструктивных операциях при антеролатеральной хронической нестабильности коленного сустава.

Р. Вепшп (1982) при антеролатеральной нестабильности использовал для пластики наружную порцию связки надколенника. На уровне верхнего полюса надколенника отсекают наружную порцию связки надколенника, которую смещают кнаружи и фиксируют швами несколько дорсальнее и ниже места прикрепления малоберцовой коллатеральной связки коленного сустава. В момент фиксации новой связки голень максимально ротируют кнаружи (рис. 10.13). Порцию сухожилия следует забирать с кусочком кости.

A. Trillat и соавт. (1977) для устранения антеролатеральной нестабильности применяли транспозицию головки малоберцовой кости на бугорок Gerdy, т. е. дистальнее и медиальнее (рис. 10.14). При оперативном восстановлении ПКС можно проводить отсеченное сухожилие или фасциальный лоскут через костные каналы в латеральном мыщелке бедра и в большеберцовой кости. Можно отсекать сухожилие от мышечного брюшка в проксимальном отделе, оставляя прикрепление в дистальном отделе. Наконец, третья модификация: отсекают сухожилие в дистальном отделе у большеберцовой кости, формируя нисходящий аутотрансплантат.

Разрывы ЗКС устраняют при помощи следующих методик.

С. И. Стоматин (1971) использовал нисходящую пластику ЗКС с помощью апоневротического лоскута из надколенника, четырехглавой мышцы бедра, части связки надколенника с проксимальной питающей ножкой.

J. Hugston (1973) предложил свой способ восстановления ЗКС. Операция заключается в следующем (рис. 10.15): отделяют часть медиальной порции сухожилия икроножной мышцы от бедра, отсекают ее по возможности проксимальнее, проводят в сустав и выводят через костный канал в медиальном мыщелке бедренной кости на внутреннюю поверхность бедра (восходящая пластика). В 1982 г. автор высоко оценил десятилетний опыт применения данной методики. В каждом конкретном случае методику оперативного лечения подбирают индивидуально, с учетом множества факторов: тип и и функциональной перестройки:

I — период иммобилизации (до 3 нед);
II — период восстановления функции сустава (до 4 мес);
III — предтренировочный период (до 6 мес);
IV — тренировочный период (до 10 мес).

Основным в I периоде является профилактика гипотрофии мышц оперированной конечности. Главные усилия в этот период направлены на улучшение кровообращения, восстановление мышечного чувства, создание оптимальных условий для репаративных процессов. Эффективность обучения изометрическим упражнениям зависит от выраженности болевого синдрома. С 1-го дня после операции назначаются изометрические упражнения четырехглавой мышцы бедра оперированной конечности в режиме: 1с — напряжение, 1с — расслабление, т. е. «игра» надколенником. На 2-й день после 364 операции длительность изометрического напряжения во время упражений увеличивается: 3—5 с — напряжение, 3—4 с — расслабление 4—5 раз в день- одновременно укрепляются мышцы здоровой конечности при помощи активных упражнений. С 5-го дня изменяют режим напряжения: 7—10 с — напряжение, 3—4 с — расслабление. Через неделю после операции разрешается ходьба на костылях без опоры на оперированную конечность.

После операции по поводу передней и задней нестабильности коленного сустава затруднено «включение» внутренней порции четырехглавой мышцы бедра, что связано с предоперационной атрофией, операционной травмой и гипсовой иммобилизацией. С целью устранения отрицательного влияния указанных факторов с 10—12-го дня сразу после снятия швов производится смена гипсовой иммобилизации на циркулярную гипсовую повязку с «окном» на передней поверхности бедра. Для восстановления дефицита проприоцептивной афферентации медиальной головки четырехглавой мышцы бедра используется внешняя обратная связь с помощью электромиографа с аудиовизуальным самоконтролем. Применяются миофоноскоп и электромиомонитор ЭММ-2 (конструкции ВНИИМП), ритмическая электростимуляция по однополюсной методике, которая проводится с помощью аппаратов «Стимул-02», «Амплипульс-З-Т-4». Массаж аппаратом Вильсона способствует улучшению периферического кровообращения и повышению сократительной способности четырехглавой мышцы бедра. На этом же этапе проводятся общеукрепляющие физические упражнения в условиях гимнастического зала. Наиболее ответственным является период восстановления функции оперированной конечности (до 3—4 мес). Для достижения поставленной цели решаются следующие задачи: восстановление амплитуды движений, силы мышц, выносливости мышц к длительной статической нагрузке, которые обеспечивают восстановление опорности оперированной ноги. Лечебная гимнастика является ведущим средством на данном этапе и включает физические упражнения, направленные на дозированное увеличение подвижности в коленном суставе и укрепление разгибательного аппарата оперированной конечности, преимущественно внутренней головки четырехглавой мышцы бедра. С этой же целью применяют массаж (ручной, подводный), физические упражнения в воде (в ванне, бассейне), активную электростимуляцию с помощью аппарата «Корректор движений Э-151» (конструкции ЦНИИПП).

Используются следующие физические упражнения: активные, с помощью и самопомощью в облегченных условиях, упражнения с предметами, приспособлениями, с сопротивлением эспандера, резинового бинта в различных исходных положениях: сидя, лежа на спине, животе, стоя с опорой у гимнастической стенки. Для закрепления достигнутого объема движений применяется лечение положением. Проведенный биомеханический анализ показывает, что не следует формировать восстановление разгибания в коленном суставе (до 6 нед) после операций по поводу задней нестабильности, а надо использовать при корригирующей укладке на разгибание дополнительный удар в верхней трети голени. Параллельно проводится тренировка мышц — ротаторов голени. Упражнения производятся при сгибании под углом 60—90° в коленном суставе. Вначале дается изометрический режим напряжения (крайние позиции наружной и внутренней ротации голени). Исходное положение сидя и лежа для осевой разгрузки. Затем назначают динамический режим — активные свободные ротационные движения в облегченных условиях и с противодействием.

Отличительной особенностью, и этому придается большое значение, реабилитационного лечения после операций по поводу задней нестабильности является специально разработанная лечебная гимнастика, направленная на укрепление задней группы мышц бедра. В нее входят упражнения для изометрического напряжения мышц в гипсовой повязке, их динамической тренировки путем ротации голени, тренировки с заданной величиной внутренней и наружной ротации при различных углах сгибания в коленном суставе, тренировки с оптимальным углом флексии для максимального напряжения задней группы мышц.

Для предотвращения смещения голени кзади укрепляют икроножную мышцу травмированной конечности.

При восстановлении полного объема разгибания и удовлетворительных силовых возможностей мышц — стабилизаторов коленного сустава, при отсутствии болей, синовита разрешается ходьба с полной осевой нагрузкой на оперированную ногу.

При ограничении сгибания более 90° и разгибания менее 170° через 1,5 мес после операции назначают курс физических упражнений в воде.

Применяются свободные активные движения, упражнения с самопомощью, приседания, выпады. В дальнейшем переходят к решению следующей задачи — повышение выносливости мышц к динамической нагрузке.

На всех этапах послеоперационного лечения для поддержания тренированности применяют общеподготовительные и специальные имитационные подготовительные упражнения: например, работа на тренажерах типа «Альпинист», беговая дорожка, велоэргометр, гребной аппарат- для артистов балета, гимнасток — партерный экзерсис. Продолжительность предтренировочного периода до 6 мес. Основной его задачей является восстановление выносливости мышц к длительной статической и динамической нагрузкам. При этом используются физические упражнения с вертикальной нагрузкой на оперированную конечность с постепенным усложнением локомоций: выпады, ходьба на носках, в полном и полу приседе, бег по прямой в медленном темпе, с ускорением, прыжки со скакалкой на месте на обеих ногах, с продвижением и изменением направления движения.

Цель тренировочного периода — восстановление специальных двигательных навыков в соответствии со спортивной специализацией. На этом этапе составляется индивидуальная программа восстановления тренированности, которая способствует приобретению высокой 366 общей подготовленности и направлена на восстановление технических и тактических навыков, специфического состояния (выносливость, сила, скорость, ловкость), что позволяет спортсменам приспосабливаться к специфическим требованиям данного вида спорта. Результаты лечения оцениваются по следующим параметрам: стабильность в оперированном коленном суставе (бег, прыжки), переносимость функциональных нагрузок, наличие синовита и болей в оперированном суставе- амплитуда движений в суставе, состояние четырехглавой мышцы бедра. Для объективизации полученных результатов проводят рентгенографическое и биомеханическое, а также электрофизиологическое исследование.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова