Артроскопические доступы

Выбор мест введения артроскопа и других инструментов в сустав является одним из важнейших условий для успешного выполнения артроскопической процедуры. Если доступ для артроскопа выполнен ошибочно, то осмотр всех отделов сустава будет невозможен. Попытка же продвижения артроскопа или инструментов с силой в желаемом направлении может привести к значительному ятрогенному повреждению хряща или поломке инструментов.

Базовыми для выполнения артроскопии коленного сустава являются переднелатеральный (для артроскопа), переднемедиальный (для пробного крючка и операционных инструментов) и верхнелатеральный (для ирригационной канюли или операционных инструментов) парапателлярные доступы (рис. 1).

Место переднелатерального доступа определяется в положении сгибания коленного сустава под прямым углом путем пальпации большим пальцем кисти углубления, ограниченного медиально наружным краем связки надколенника, проксимально - верхушкой надколенника и дистально - краем наружного мыщелка большеберцовой кости. Разрез кожи длиной 5 мм выполняют остроконечным скальпелем примерно в середине указанной области. Ориентиром для места прокола может служить край ногтевой пластинки большого пальца кисти, которым хирург надавливает на кожу. При такой технике доступ будет располагаться на 1 см проксимальнее переднего края мыщелка большеберцовой кости и на 5 мм латеральнее края связки надколенника. Важно, чтобы доступ находился непосредственно на уровне суставного пространства над мениском. Поэтому, в случае нечеткого определения края мыщелка большеберцовой кости, лучше выбрать более проксимальную точку прокола, а именно на уровне верхушки надколенника.

Через переднелатеральный доступ можно осмотреть почти все важные отделы сустава. Поэтому его считают основным диагностическим доступом и применяют для введения эндоскопа.

Переднемедиальный доступ располагается медиальнее связки надколенника симметрично переднелатеральному доступу. Место прокола также может быть легко определено большим пальцем, который хирург размещает с медиальной стороны связки надколенника между краем внутреннего мыщелка большеберцовой кости и верхушкой надколенника. Разрез наносят непосредственно выше большого пальца, помещенного на уровне щели сустава в центре или в верхней половине пальпируемой ямки. Медиальный доступ обычно служит для введения пробного крючка и операционных инструментов. В отдельных случаях при затруднениях во время осмотра и манипуляции в латеральном отделе сустава может потребоваться изменить стандартное предназначение доступов, т. е. артроскоп вводят в сустав через медиальный, а инструмент - через латеральный доступы. 

В ряде руководств по артроскопии рекомендуется выбирать место медиального инструментального доступа на основании артроскопических находок, используя предварительную пункцию сустава инъекционной иглой и манипулирование ею под визуальным эндоскопическим контролем. Пункционный способ позволяет определить, можно ли из предполагаемой точки подвести инструмент к области повреждения (например, к заднему рогу внутреннего мениска) без конфликта с внутренними структурами, а также откорректировать место доступа, прежде чем будет нанесен разрез.

Однако начинающему хирургу лучше освоить и использовать технику стандартного доступа, т.к. он в большинстве случаев обеспечивает адекватный подход к важным структурам почти всех отделов сустава. При необходимости же решения частных хирургических задач можно использовать либо соответствующие по форме и диаметру инструменты, либо дополнительные доступы. Врач-ортопед с недостаточным уровнем навыков артроскопии, столкнувшись с затруднениями в обнаружении и оценке положения иглы, может сломать ее при манипулировании в суставе. Поиск и удаление образовавшегося внутрисуставного тела может оказаться гораздо более сложной проблемой, чем запланированная артроскопия.

Зона верхнелатерального доступа в основном используется для введения в сустав дренажной канюли. Но при необходимости он может быть расширен скальпелем для удаления внутрисуставного тела из верхнего заворота, резекции складок или подкожного рассечения латеральной поддерживающей связки надколенника. Доступ производят в области, где обычно выполняется лечебно-диагностическая пункция сустава, т.е. в точке примерно на 1 см проксимальнее и латеральнее от верхненаружного края надколенника.

В отдельных случаях у хирурга возникает необходимость создания дополнительных доступов: заднемедиального или заднелатерального (рис. 2). Основными показаниями для их&emsp-применения является наличие в задних заворотах больших свободных внутрисуставных тел, инородных тел или частей сломанных артроскопических инструментов, которые невозможно из-за их размеров или положения переместить в передние отделы сустава. Потребность в задних доступах также может возникнуть при артроскопической реконструкции задней крестообразной связки.

Для безопасного выполнения заднего доступа (подколенные сосуды!) необходимо соблюдение трех условий:

1) сгибание сустава под углом не менее 90° для расслабления капсулы по задней поверхности и подколенного сосудисто-нервного пучка-

2) проведение предварительной пункции предполагаемого места под визуальным артроскопическим наблюдением за входом иглы-

3) максимальное наполнение полости сустава жидкостью- признаком того, что игла находится в суставе, будет свободное вытекание жидкости из её канюли.

Заднелатеральный доступ производят над головкой малоберцовой кости примерно на 1 см выше края мыщелка большеберцовой кости в промежутке между сухожилием двуглавой мышцы бедра сзади и сухожилием подколенной мышцы спереди. Заднемедиальный доступ выполняют над сухожилиями &ldquo-гусиной лапки&rdquo- примерно на 1 см проксимальнее задневнутреннего края медиального мыщелка большеберцовой кости при обязательном сгибании сустава под прямым углом.

Известны и другие доступы, которые были предложены для артроскопии коленного сустава, однако стандартная комбинация переднелатерального входа для артроскопа и переднемедиального доступа для пробного крючка и операционных инструментов обеспечивает вполне успешное выполнение большинства диагностических и оперативных артроскопических процедур.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.

Основы диагностической артроскопии коленного сустава