Последовательность артроскопической диагностики. Часть 4

При острых разрывах с повреждением синовиального покрова ПКС обычно видны разорванные белесоватые волокна, выступающие над реактивно гиперемированной синовиальной оболочкой связки наподобие грибовидных масс. Поврежденные волокна развеваются во всех направлениях под действием тока промывной жидкости и выглядят как &ldquo-концы швабры&rdquo-. Чтобы отличить частичный разрыв от полного, необходимо исследовать зону повреждения крючком, прослеживая и натягивая группы волокон всей массы связки (фото 1). Длинные волокна дистальной культи связки могут смещаться в медиальный или латеральный отдел сустава и вызывать симптомы “блокады” (фото 2).

Фото 1. Острый разрыв ПКС: белые грибовидные массы разорванных волокон, гиперемия и кровоизлияния в синовиальном покрове связки. Полный разрыв может быть исключен только после прощупывания связки крючком

Застарелые разрывы на протяжении характеризуются укорочением, уплотнением, сглаживанием и булавовидным утолщением волокон дистальной культи ПКС. Короткая плотная булавовидная культя ПКС с гладкой и белой поверхностью может быть ошибочно принята за хрящевое внутрисуставное тело (фото 3). В отличие от хрящевого или костно-хрящевого фрагмента такая культя всегда связана с местом анатомического прикрепления ПКС к большеберцовой кости.

Фото 3. Застарелый разрыв передней крестообразной связки: булавовидная культя, напоминающая внутрисуставное тело

В ряде случаев могут наблюдаться отрывы ПКС от большеберцовой кости с костным фрагментом межмыщелкового возвышения (фото 4). В остром периоде таких повреждений обычно выявляется гемартроз с примесью капель жира. Проксимальные костные или периостальные отрывы ПКС очень редки и характерны только для детей и подростков. Костные отрывы связки можно с успехом лечить фиксацией связки к ее ложу винтом или трансоссальным швом.

Фото 4. Отрыв передней крестообразной связки от большеберцовой кости с костным фрагментом (а), репозиция межмыщелкового возвышения к своему ложу крючком (б)

При проксимальных повреждениях (отрывах от бедра) синовиальный покров и волокна связки на протяжении от большеберцовой кости до перекреста с задней крестообразной связкой остаются неповрежденными. При этом связка выглядит неизмененной. Чтобы выявить такой вид разрыва ПКС, надо придать голени положение внутренней ротации и варусного отклонения. В этом положении между межмыщелковой стенкой латерального мыщелка бедренной кости и массой связки будет видна затемненная щель (симптом черной вертикальной щели), через которую можно продвинуть артроскоп и проследить стенку латерального мыщелка бедра (свободную или с остатками короткой проксимальной культи) до задней части межмыщелковой ямки.

При застарелых отрывах ПКС от бедренной кости ее волокна могут быть фиксированы к задней крестообразной связке в месте перекреста связок (фото 5). В таких случаях вид и тонус дистальных отделов связки кажется почти нормальным, но волокна не доходят до анатомического места прикрепления к латеральному мыщелку бедренной кости. Такой тип проксимального повреждения ПКС является наиболее благоприятным и обычно встречается у больных с компенсированной нестабильностью сустава 1-2 степени.

Фото 5. Проксимальный разрыв передней крестообразной связки: между внешне неизмененной связкой и краем латерального мыщелка бедра видно щелевидное затемнение (а), указывающее на отрыв ПКС от бедра (симптом черной вертикальной щели)- проксимальный участок культи связки искривлен и направлен к задней крестообразной связке (б)- свободная стенка латерального мыщелка бедра с остатками связки (в)

В ряде случаев при застарелых повреждениях ПКС основная масса волокон связки с течением времени может рассосаться под действием синовиальной жидкости. Тогда можно обнаружить лишь синовиальные складки и небольшие остатки культи у прикрепления к большеберцовой кости.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) у места прикрепления к медиальному мыщелку бедренной кости, как правило, имеет выраженный синовиальный покров, а на остальных участках - скрыта за передней крестообразной связкой. Поэтому обследовать ее в межмыщелковой ямке можно только с помощью крючка, тщательно проверяя тонус и целостность волокон связки на участке от области перекреста с ПКС до места прикрепления к медиальному мыщелку бедра (фото 6). Чтобы увидеть дистальную часть ЗКС, необходимо пройти артроскопом в заднемедиальный отдел сустава через промежуток между ПКС и межмыщелковой стенкой медиального мыщелка бедренной кости. Лучшего обзора связки можно добиться, если использовать эндоскоп с 70° направлением зрения.

Фото 6. Вид проксимальной части задней крестообразной связки при осмотре в межмыщелковой ямке: связка прикрыта складкой синовиального футляра, тонус ее может быть проверен крючком (а)- вертикальное направление волокон ЗКС, передняя крестообразная связка отодвинута крючком (б)

В зависимости от локализации повреждения выделяют разрывы (отрывы) ЗКС у бедренной кости, разрывы на протяжении, разрывы (отрывы) у прикрепления к большеберцовой кости, костные отрывы связки с фрагментом большеберцовой кости и разрывы, при которых волокна связки полностью рассосались.

В связи с тем, что обычно задняя крестообразная связка скрыта от наблюдения под выраженным синовиальножировым покровом и передней крестообразной связкой, ее артроскопическая визуализация крайне затруднена, особенно при осмотре в условиях посттравматического синовиального воспаления. Поэтому при диагностике ее повреждений (полных или частичных) особенно важно проводить сопоставление артроскопических находок с результатами клинических тестов задней нестабильности, в том числе выполняемых под анестезией и в ходе артроскопического исследования.

При осмотре межмыщелковой области, кроме исследования крестообразных связок, обращают внимание на вид и состояние внутренних отделов мыщелков бедра. У лиц, преимущественно молодого возраста, можно обнаружить признаки рассекающего остеохондроза (болезни Кенига), более часто поражающего медиальный мыщелок бедреной кости. В первой стадии заболевания на фоне визуально неизмененного хряща можно заметить некоторое выпячивание или подвижность передневнутреннего участка суставной поверхности, по периметру которого хрящ становится более мягким и может продавливаться крючком.

На второй стадии наблюдается частичное отделение остеохондрального фрагмента (диссеката) от своего ложа с образованием трещин и отслоек хряща по периметру некротического участка. В третьей стадии (свободного внутрисуставного тела) будет виден типичный округлый остеохондральный дефект, со временем покрывающийся рубцовой тканью. Одно или несколько свободных костно-хрящевых тел могут находиться либо рядом с дефектом, либо в любом отделе сустава (фото 7).

Фото 7. Рассекающий остеохондроз медиального мыщелка бедра (болезнь Кенига): отделившийся остеохондральный фрагмент (а), типичный округлый дефект передневнутреннего отдела мыщелка, покрытый рубцовой тканью (б)

Завершив исследование структур межмыщелковой области, артроскоп затем подводят к треугольнику, образованному межмыщелковым краем латерального мыщелка бедра, латеральным мыщелком большеберцовой кости с наружным мениском и передней крестообразной связкой (фото 8), и разгибают коленный сустав до угла 20°, прилагая к нему варусную нагрузку (приводят голень) своим туловищем или с помощью ассистента (четвертая позиция). В этом положении угол зрения направляют параллельно суставной щели и осматривают латеральный отдел сустава, в котором исследуют суставные поверхности латеральных мыщелков, латеральный мениск и внутрисуставную часть сухожилия подколенной мышцы (фото 9).

Фото 8. Треугольник, образованный краем латерального мыщелка бедра, латеральным мыщелком большеберцовой кости с наружным мениском и передней крестообразной связкой

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.




Основы диагностической артроскопии коленного сустава