Последовательность артроскопической диагностики. Часть 5

Более тщательный осмотр всего латерального мениска возможен после придания коленному суставу сгибания примерно 90° с продолжающейся варусной нагрузкой и заведением стопы больного на бедро другой конечности (пятая позиция). В такой позиции ноги пациента образуют фигуру, напоминающую цифру 4 (рис. 2). Первое, что будет наблюдаться в артроскоп, это задний рог латерального мениска (фото 1). Суставная щель в латеральном отделе раскрывается более широко, чем в медиальном, и поэтому из этой точки можно осмотреть и исследовать крючком не только свободный, но и паракапсулярный край мениска. В периферической области заднего рога латерального мениска можно обнаружить непостоянные переднюю (Humphry) и заднюю (Wrisberg&ldquo-a) менискобедренные связки, идущие от мениска к медиальному мыщелку бедренной кости. Они проходят кпереди и кзади от задней крестообразной связки в непосредственной близости с ее волокнами и стабилизируют задний рог латерального мениска.

Далее артроскоп медленно перемещают вдоль свободного края мениска назад, прослеживая его тело и передний рог (фото 2). В области перехода заднего рога латерального мениска в его тело он отделен от капсулы сустава сухожилием подколенной мышцы (фото 3). Целостность и степень натяжения сухожилия следует проверить крючком. При повреждениях латерального дугообразного комплекса, в который входят подколенная мышца, малоберцовая коллатеральная и дугообразная связки, сухожилие может быть расслаблено или вовсе отсутствовать, а латеральная суставная щель может выглядеть более широкой, чем обычно (фото 4). Пространство под латеральным мениском в области канала сухожилия подколенной мышцы необходимо тщательно обследовать крючком, т.к. в этом месте могут скрываться внутрисуставные тела (фото 5).

Интактный латеральный мениск по форме более округлый, чем внутренний, имеет белую гладкую поверхность и острый свободный край. Он более подвижен, чем медиальный, однако не должен смещаться кпереди от латерального мыщелка бедра. При дисковидной форме латерального мениска типичного острого края его не видно или он необычно широкий. Тело дисковидного мениска будет почти полностью покрывать латеральный мыщелок большеберцовой кости, имитируя его суставную поверхность. Отличить сплошной дисковидный мениск от суставного хряща можно по его более податливой поверхности: мениск при скольжении по нему крючком будет смещаться и волнообразно изгибаться (фото 6).

Фото 6. Дисковидный латеральный мениск: при неполной форме свободный край мениска частично покрывает мыщелок большеберцовой кости и имеет типичный острый серповидный край (а), при полной форме край мениска утолщен, закруглен и полностью покрывает мыщелок (б, в)- поверхность мениска в отличие от поверхности хряща выглядит волнообразно искривленной (г)

В латеральном мениске можно обнаружить такие же виды повреждений, как и в медиальном (фото 7, 8, 9). Однако если в медиальном мениске чаще встречаются продольные и лоскутные разрывы, то в латеральном - радиальные (поперечные), горизонтальные или их сочетание. Радиальные неполные разрывы тела латерального мениска (фото 10) часто бывают просто артроскопической находкой и могут не вызывать клинических симптомов. Но следует иметь в виду, что длительная травматизация такого поврежденного мениска может привести к расширению зоны разрыва, образованию горизонтальных трещин и кистозному перерождению менисковой ткани.

Фото 7. Продольный разрыв латерального мениска: в красной зоне (а), в белой зоне заднего рога (б)- двойной продольный разрыв (в)

При обнаружении горизонтального щелевидного разрыва мениска в области тела (фото 11) необходимо внимательно обследовать наружную поверхность сустава кпереди от малоберцовой коллатеральной связки, где под кожей может быть выявлено плотноэластическое опухолевидное образование - киста мениска, которая чаще развивается именно на фоне такого вида разрыва.

Фото 11. Горизонтальный разрыв латерального мениска

После обследования структур латерального отдела надо вернуть артроскоп к вышеуказанному треугольнику и продвинуть его глубже в заднелатеральный отдел сустава, что в позиции “цифры 4&rdquo- обычно не вызывает особых трудностей. В заднем отделе обследуют паракапсулярную часть заднего рога латерального мениска, содержимое и синовиальный покров заднелатерального заворота (фото 12). Для лучшего обзора желательно использовать артроскоп с направлением угла зрения под углом 70°.

Фото 12. Заднелатеральный отдел сустава (а)- свободное внутрисуставное тело за латеральным мыщелком бедра (б), момент удаления внутрисуставного тела (в)

Необходимо помнить, что в позиции “цифры 4” стенки латерального фланга сустава находятся в плотном соприкосновении, что препятствует свободной циркуляции жидкости. Поэтому среда наполнения сустава очень быстро станет мутной, и видимость значительно ухудшится. В таких случаях надо периодически возвращать сустав в положение разгибания до 20-30°, и после восстановления циркуляции жидкости и ясности “картинки” возобновлять исследование.

После завершения обследования латерального отдела артроскоп снова возвращают в межмыщелковую область. На этом артроскопическая диагностика коленного сустава может считаться законченной.

Целесообразно в начале обследования провести этапы артроскопической диагностики без использования пробного крючка и без осмотра задних отделов. Это позволит быстро провести ориентировочную оценку внутрисуставной патологии. При первом предварительном осмотре внимание должно быть обращено, прежде всего, на обнаружение свободных внутрисуставных тел, которые могут в последующем ускользнуть в труднодоступные места, а также на выявление ущемленных частей поврежденных менисков, которые могут препятствовать манипуляции инструментами.

Полная повторная диагностика должна проводиться уже с помощью инструмента. При обследовании верхнего заворота и надколенника в качестве зонда может быть использована дренажная канюля. Введение пробного крючка необходимо выполнять под визуальным контролем артроскопа в третьей позиции коленного сустава. Артроскоп при этом располагают в межмыщелковой области и ориентируют на медиальный мыщелок бедра. Крючок вводят в сустав через переднемедиальный доступ по направлению к межмыщелковому краю медиального мыщелка бедра и суставной щели медиального отдела, в этом случае его легче обнаружить в поле зрения на фоне суставного хряща.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.

Основы диагностической артроскопии коленного сустава