Распознавание и первая помощь при повреждениях связок и менисков колена

Следует помнить, что первое обследование часто оказывается единственно достоверным, поскольку возникающая впоследствии (или усиливающаяся) боль препятствует проведению дополнительных исследований, что затрудняет точную оценку состояния сустава. К тому же пациент нуждается в полном покое и максимально возможном комфорте.

Можно выделить две категории нестабильности коленного сустава: в выпрямленном положении и при ротации. Нестабильность сустава в выпрямленном положении подразделяется на медиальную, латеральную, заднюю и переднюю.

Начальным тестированием с нагрузкой является ротационная проба: отведение (или вальгусная деформация) при сгибании коленного сустава на 20—30° для определения целостности медиальных структур сустава или связок. Затем применяется приведение (или варусная деформация) с воздействием силы на боковую поверхность сустава, опять-таки при его сгибании на 20—30°, что позволяет удостовериться в целостности латеральных структур.

Пациента, у которого сустав нестабилен при сгибании на 20—30°, надо заставить полностью разогнуть сустав, если это возможно. При этом снова применяется специфический прием при тестировании с выпрямлением. Медиальная нестабильность при полном разгибании (нестабильность выпрямления) указывает на тяжелое повреждение- речь идет о продольном разрыве циркулярной связки вместе с медиальными связками и (нередко) с передней крестообразной связкой. Аналогично этому латеральная нестабильность в выпрямленном положении свидетельствует о серьезном повреждении латеральной коллатеральной связки, заднего латерального рога коленного сустава, а также передней и задней крестообразных связок. При такой травме возможно и повреждение малоберцового нерва.

Следует подчеркнуть, что "нестабильность выпрямления" устанавливается только в случае положительного вальгусного или варусного теста при полном разгибании. Если тесты негативны при полном разгибании, но позитивны при сгибании на 20—30°, то это означает наличие нестабильности при ротации. Если же тесты позитивны при полном разгибании, то они окажутся положительными и при сгибании на 20—30°.

Задняя нестабильность в выпрямленном положении указывает на нарушение задней крестообразной связки. Это определяется с помощью стандартного теста натяжения задних связок при нейтральном положении коленного сустава. Если колено исследуется при сгибании в тазобедренном и коленном суставах для определения признаков натяжения передних и задних связок, то иногда можно наблюдать заднее оседание или смещение бугристости большеберцовой кости вследствие нарушения целостности задней крестообразной связки.

Если в выпрямленном положении отмечается передняя нестабильность, то в коленном суставе может иметь место передний подвывих, что создает ложное представление о значительном повреждении задних связок. Передняя нестабильность в выпрямленном состоянии — это единственная "нестабильность выпрямления", которая необязательно связана с утратой функции задней крестообразной связки, что подтверждается тестом Lachman и наличием признака переднего натяжения. Это обусловлено разрывом передней крестообразной связки в сочетании с разрывом задних медиальных и(или) латеральных структур коленного сустава.

Переднемедиальная нестабильность при ротации была впервые описана в 1968 г. Slocum и Larson. Повреждение, вызывающее такую нестабильность, — это обычно разрыв глубокой части медиальной коллатеральной связки, который может сочетаться с разрывом поверхностной части этой связки, а также передней крестообразной связки. При тестировании пациент лежит на спине, его бедро согнуто до 45°, а коленный сустав согнут примерно на 80°, стопа помещена на подставку- т. е. обследуемый находится в таком же положении, как при проведении теста с вытяжением. Врач определяет движение медиального мыщелка большеберцовой кости при тракции за верхнюю треть голени, а ассистент удерживает стопу.

Тест выполняется при нейтральном положении стопы, а затем при постепенно увеличивающейся наружной ротации, что создает нагрузку на передние медиальные структуры. Первоначальная нестабильность уменьшается по мере ротирования стопы, так как неповрежденные структуры начинают стабилизировать коленный сустав.

Задняя крестообразная связка при проведении любого теста с ротационной нестабильностью должна быть интактной. Тест с переднемедиальной нестабильностью при ротации сочетается с позитивным отведением (вальгус), а нагрузочный тест — со сгибанием в колене на 20—30°.

Переднелатеральная нестабильность при ротации характеризуется передневнутренним ротационным подвывихом латерального мыщелка большеберцовой кости на бедренную кость, что является результатом недостаточности передней крестообразной связки.

Существуют три теста, помогающие в диагностике такой нестабильности: смещение латеральной оси вращения- определение переднебоковой ротационной нестабильности- тест резкого рывка (толчка). Смещение латеральной оси вращения легко выполнимо, если обследующий знаком с его методикой, но оно может быть несколько болезненным для пациента.

При тестировании пациент лежит на спине и расслаблен- врач поднимает стопу за пятку, сгибая тазобедренный сустав до 45° при полном разгибании колена. Другой рукой он захватывает коленный сустав позади головки малоберцовой кости, а затем проводит внутреннюю ротацию в голеностопном и коленном суставах, прилагая усилия для вальгусной установки коленного сустава и сгибая колено. Если имеется передний подвывих большеберцовой кости, то его внезапное вправление (видимое, слышимое и пальпируемое) происходит при сгибании в пределах 20—40°. С методикой других тестов можно ознакомиться, обратившись к специальной литературе.

Задняя латеральная нестабильность при ротации, для которой характерен разрыв комплекса дугообразной связки (задняя боковая капсула), определяется с помощью приведения голени (варус) нагрузочного теста, а также при переразгибании и ротаций кнаружи, когда приподнятая над нога удерживается только за пальцы стопы.

Необходимо отличать эту нестабильность от латеральной нестабильности в выпрямленном положении. Такое различие определяется при полном разгибании колена и повторном его приведении (варус) при тестировании с нагрузкой. Если этот тест оказывается положительным при сгибании и разгибании, то задняя крестообразная связка разорвана. Если же он положителен только при сгибании на 20°, то имеется разрыв задних латеральных структур.

Наконец, существуют комбинированные формы нестабильности. В соответствии с природой повреждений, наблюдаемых при травме коленного сустава, переднемедиальная — переднелатеральная нестабильность возникает чаще всего при воздействии силы с ротацией кнаружи и отведением и обычно определяется отдельно. Однако следует помнить, что возможна практически любая комбинация медиальной и латеральной нестабильности.

Ниже указаны некоторые особенности исследования коленного сустава.

Кровоизлияние вследствие травмы возможно в трех случаях: при разрыве связок- при переломах кости и хряща или переломах по линии сустава- при разрывах менисков по периферии.

Травматическое кровоизлияние при повреждении коленного сустава всегда возникает в пределах суток, но в большинстве случаев — в первые 1—6 ч. Это контрастирует с хроническим кровоизлиянием вследствие воспаления синовиальной оболочки, которое возникает через 24—48 ч после перенапряжения сустава. Следует воздерживаться (без крайней необходимости) от пунктирования поврежденного сустава: нередко врач прибегает к пункции, чтобы удостовериться в наличии кровоизлияния после травмы. При этом пациент подвергается риску загрязнения и(или) инфицирования. Пункция коленного сустава показана в том случае, когда необходимо устранить давление и боль, вызванные растяжением капсулы жидкостью, или удостовериться в наличии жировых включений, указывающих на остеохондральный перелом.

Стабильные повреждения, затрагивающие одну связку, можно лечить шинированием коленного сустава, обкладывания его льдом, поддержания конечности в возвышенном положении и обеспечением как можно более быстрой мобилизации при условии необходимого комфорта для пациента. Более тяжелые повреждения связок, но без нарушения стабильности сустава требуют обкладывания льдом, придания конечности возвышенного положения и иммобилизации. Лечение пациентов с такими повреждениями осуществляется совместно с травматологом. Для выбора соответствующего лечения при нестабильных повреждениях необходимо срочное проведение консультации со специалистом.

Начальными проявлениями разрыва мениска часто бывают боль в колене, "блок" коленного сустава и кровоизлияние, хотя возникновение последнего может быть отсроченным на 12 ч. Острое кровоизлияние в сустав часто бывает обусловлено повреждением связок.

Возможное повреждение менисков оценивается пальпаторно при определении контуров напряжения и болезненности сустава, а также с помощью приема Мак-Марри. Этот прием состоит в следующем: положение колена изменяют от полного сгибания до легкого сгибания, одновременно ротируя стопу кнаружи и пальпируя медиальную линию сустава, а затем ротируя стопу кнутри и пальпируя латеральную линию сустава. "Блок" сустава может быть устранен при соответствующем позиционировании пациента: голень помещают на край стола, а колено сгибают под прямым углом- после определенного периода релаксации коленный сустав может быть ротирован при одновременной осторожной тракции голени.

В случае безуспешности вправления оправдано немедленное направление пациента к травматологу. В любом случае подобные повреждения лечат с помощью компрессионной повязки, обкладывания конечности льдом и наложения шины, после чего пациента направляют к ортопеду. Могут потребоваться артрография и артроскопия с соответствующим хирургическим пособием.

Вывих в коленном суставе является результатом обширного разрыва связок вследствие переразгибания колена, прямого воздействия силы сзади на большеберцовую кость, а также при воздействии на малоберцовую кость или внутреннюю поверхность бедра, на большеберцовую кость или боковую поверхность бедра. Воздействие ротационной силы приводит к переднему, заднему боковому, внутреннему или вращательному вывиху. Очень часто вправление происходит самостоятельно. Однако ввиду высокой частоты сочетанных травм следует предположить, помимо разрыва связок и менисков, наличие других повреждений, в том числе повреждения подколенной артерии и травмы малоберцового нерва. Раннее вправление вывиха имеет очень важное значение, необходима немедленная консультация с травматологом, а возможно, и с сосудистым хирургом.

Расслаивающий остеохондрит характеризуется присутствием свободного тела в полости коленного сустава, что может вызвать его блокирование, кровоизлияние и контрактуру. Рентгенограмма сустава может быть отрицательной или же обнаруживает наличие кальцифицированного тела.

Дж. Ф. Векерле