Клиническое обследование стопы

Видео: Основы клинического обследования пациента с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

При обследовании больных с повреждениями и заболеваниями стопы пользуются обычными, общепринятыми приемами, имеющими некоторые специфические особенности, характерные только для этого органа.

Анамнез

Во время опроса устанавливают происхождение травмы или заболевания, детально вникают в жалобы больного, интересуются его профессией, характером выполняемой работы и условиями ее. Необходимо выяснить характер предыдущего лечения, а тем более проведенных операций, их сроки и последовательность.

Следует учитывать то обстоятельство, что имеющиеся в области стопы изменения могут носить вторичный характер и быть проявлениями сосудистых заболеваний, эндокринных расстройств или специфических инфекций. Естественно, что подход к этим больным совершенно разный.

Осмотр стопы следует проводить в положении свободного свисания ее и под нагрузкой — при стоянии и ходьбе, если это не причиняет больному сильных страданий и не ведет к вторичному смещению отломков. Прежде всего обращают внимание на положение пальцев и стопы, наличие деформаций, свищей, язв, мозолей, трещин, отека, особенности строения органа, изменение цвета кожи. При осмотре определяют сохранение симметричности опознавательных точек, линий, выступов, вдавлений. Осматривают не только пальцы стопы, но и голень, а иногда и всего больного.

При патологических состояниях положение пальцев и стопы редко бывает нормальным. При некоторых заболеваниях оно настолько характерно, что позволяет по внешнему виду установить диагноз. Чаще всего это имеет место у больных с различными видами деформаций (вальгусная, варусная деформации стоп, полая стопа, пяточная стопа, конская стопа и др.). Изменение формы и объема стопы может быть признаком нарушения нормальных анатомических соотношений костей данного органа и свидетельствовать о наличии вывиха, переломовывиха, опухоли и др.

При осмотре стопы, помимо местных изменений, иногда можно получить сведения и о состоянии всего организма. Для окклюзионных поражений сосудов, например, характерен вид кожи: понижение тургора кожи, которая имеет вначале бледный цвет, а затем приобретает цианотический оттенок. При грубых изменениях системы микроциркуляции она может быть синюшно-багровой и фиолетовой. Наряду с изменением кожи при ишемическом синдроме наблюдаются атрофия мышц, подкожной жировой клетчатки, истончение пальцев, деформация ногтей. На тыльной или подошвенной поверхности стопы могут наблюдаться язвенно-некротические процессы.

Осмотр при травмах стопы должен быть сравнительным. Сравнивают стопы обеих конечностей, обращая внимание на имеющиеся различия. Следует учитывать быстроту развития отеков мягких тканей поврежденного органа, что, как известно, снижает диагностическую ценность осмотра. Внимательный осмотр стопы часто позволяет хирургам заподозрить образование напряженных гематом в малоподатливых фиброзных каналах и фасциальных мышечных футлярах, а также в клетчаточных пространствах стопы.

Исследование движений в суставах стопы

Определяют объем активных движений, а затем пассивных. Исследуют амплитуду тыльного и подошвенного сгибания, а также ротационных движений. Если в процессе обследования выявляются расстройства движений, то выяснение причины их поможет устранить этиологические моменты поражения. Существует много факторов, ограничивающих нормальное движение суставов стопы.

Прежде всего следует установить, какие движения нарушены: пассивные или активные. Пассивные движения могут быть нарушены вследствие воспалительных заболеваний, деформирующего артроза сустава, нарушения анатомических соотношений костей в поврежденном отделе стопы (переломовывих), а также при наличии сращений сухожилий с окружающими тканями. Нарушение активных движений, их отсутствие или ограничение свидетельствуют о поражении нервно-мышечного аппарата. В этих случаях необходимо выяснить, какие именно группы мышц и какие в отдельности мышцы пострадали.

Следует проверять функцию передней большеберцовой мышцы (тыльное сгибание стопы), длинного разгибателя большого пальца (тыльное сгибание большого пальца), длинного разгибателя пальцев (тыльное сгибание всех остальных пальцев), малоберцовых мышц (ротация кнаружи и тыльное сгибание), длинного сгибателя большого пальца (подошвенное сгибание большого пальца), длинного сгибателя пальцев (подошвенное сгибание всех остальных пальцев), задней большеберцовой мышцы (подошвенное сгибание и ротация кнутри). При параличе мышц голени и стопы можно видеть различного рода деформации типа пяточной стопы, вальгусной стопы и др. В диагностике причин двигательных нарушений стопы необходимо учитывать возможность повреждения нервов.

Повреждение малоберцовых нервов характеризуется ограничением или отсутствием тыльного сгибания, развитием деформации по типу конской стопы, отсутствием или снижением кожной чувствительности по наружной поверхности голени, а также на тыле стопы и пальцев. При повреждении большеберцового нерва характерны положение пяточной стопы и потеря чувствительности на задней поверхности голени, на подошве и по наружному краю стопы.



Ощупывание стопы

С помощью ощупывания устанавливают состояние кожных покровов: влажность или сухость, наличие припухлости, уплотнений, смещаемость кожи и подкожной жировой клетчатки. Пальпацией определяют разницу температур больной и здоровой конечности, локализацию болезненного процесса, грубые расстройства чувствительности, положение отдельных костей, пульсацию сосудов, особенности деформаций. Пальпация необходима при исследовании изменений поперечного и продольного сводов стопы, поражении большого пальца, определении болезненности головок плюсневых костей. В руках опытных клиницистов указанный метод исследования может оказаться ценным при распознавании отдельных повреждений и заболеваний костей и суставов и для уточнения диагноза некоторых костных опухолей.

Диагностика сложных повреждений стопы требует от травматологов высокой компетентности и большого практического опыта- она основывается на анализе множества клинических признаков и симптомов, применении различного рода диагностических приемов, проведении необходимых измерений и исследований с последующим обобщением полученной информации и окончательной оценкой тяжести анатомических нарушений и детализацией обширности повреждений костных структур. Совершенно очевидно, что эта задача посильна только высококвалифицированным специалистам, хорошо ориентирующимся в специфике повреждений указанной локализации, знакомых со всеми нюансами обследования данного контингента больных.

Для облегчения диагностики сложных повреждений стопы мы разработали диагностические алгоритмы, аккумулирующие все необходимые данные, позволяющие точно судить о локализации и степени повреждения суставов, включая те, при изучении которых наиболее часто обнаруживается нераспознанная патология. Благодаря применению специально разработанных программ автоматизированного анализа клинико-рентгенологических данных процесс установления правильного диагноза при повреждении стопы превращается в целенаправленную проработку различных вариантов повреждений данного органа, позволяющей путем исключения не стыкуемых с текущей ситуацией решений обосновать наличие у больного трудно поддающейся распознаванию патологии. Правильность диагноза при использовании программных компьютерных технологий зависит от того, насколько полно диагностические признаки характеризуют сущность той или иной патологии стопы. Далее представлена база знаний, использованная нами для экспертной системы «Повреждения стопы».

Источники информации для формирования базы знаний, необходимой для разработки диагностических алгоритмов

Жалобы



Расспрос (установление механизма и обстоятельств травмы)

Осмотр:

• характер передвижения пациента,
• положение стопы и пальцев,
• особенности рельефа, наличие деформации,
• состояние сводов,
• изменение пространственных соотношений при сравнении с неповрежденной конечностью,
• состояние кожных покровов.

Пальпация:

• характер и локализация болей,
• определение подвижности костных отломков.

Диагностические тесты на уточнение локализации повреждения органа.

Объем движений в суставах стопы.

Состояние регионарного кровообращения.

Данные рентгенологического исследования:

• определение линии и характера перелома,
• определение анатомических соотношений в суставах,
• изменение угла Белера при переломах пяточной кости.

Чтобы быть уверенным в правильности поставленного диагноза, пациент должен быть полностью обследован. Повреждения стопы не всегда сопровождаются выраженной клинической картиной.

Наш опыт применения программных систем для распознавания имеющейся у пациентов патологии дает основание рекомендовать в процессе постановки диагноза различать два этапа: 1) предварительная постановка диагноза- 2) принятие окончательного решения. При предварительном установлении диагноза целесообразно оперировать только данными клинического обследования. Это позволяет благодаря заложенной в программу взаимозависимости различных клинических симптомов и наличию общих для разных нозологических форм клинических признаков сформулировать список возможных диагнозов, требующих уточнения. При принятии окончательного решения это достигается только с помощью рентгенологического исследования, объективно подтверждающего или исключающего наличие у пациента патологии.

Проблема лишь в том, что на обзорных рентгенограммах с использованием общепринятых (типичных) проекций определить признаки повреждения костей и суставов стопы в силу целого ряда обстоятельств удается не всегда. Этот печальный для клиницистов факт стал убедительным мотивом для изыскания дополнительных возможностей повышения качества рентгенологического обследования больных с повреждениями стопы.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев