Стопа, голеностопный сустав и нижняя треть голени лучевая и инструментальная диагностика

Патология стопы, голеностопного сустава и нижней трети голени многообразна. Этот отдел нижней конечности подвержен постоянной весовой нагрузке, он очень активен при движении, как дистальный отдел конечности он часто подвергается травме — ушибам, переломам, растяжениям сухожилий и мышц, разрывам сухожилий, связок.

Этот отдел нижней конечности часто вовлекается в воспалительный процесс при ревматологических заболеваниях, при обменно-дистрофических процессах. Дифференциальная диагностика этих вариантов патологии сложна и ведущее место в ней принадлежит лучевым исследованиям.

Рациональный выбор рентгенологом метода лучевой диагностики в такой ситуации зависит от локализации и характера болевого синдрома. Из этих соображений приводим некоторые информирующие схемы (рис. 338, 339).



Некоторые виды патологии связочного аппарата стопы, сухожилий, влагалищ и синовиальных сумок стопы и голеностопного сустава. Растяжение связок стопы и голеностопного сустава. На стопе чаще страдают пяточно-кубовидная и межплюсневые связки. Растяжение связок стопы может быть острым, подострим, хроническим. Причины его возникновения — избыточная масса тела, непривычная нагрузка свода стопы, плохо подобранная обувь, смена обуви.

Растяжения связок составляют 75% повреждений голеностопного сустава: в 80% случаев происходит варусное повреждение (страдают латеральные связки), в 5% бывает вальгусное повреждение — страдает дельтовидная связка. В большинстве случаев это сочетается с переломом малоберцовой кости или разрывом межберцового синдесмоза. Таким образом, независимо от действия повреждающей силы, чаще страдает наружный отдел голеностопного сустава.



Растяжение 1-й степени: функция сустава не нарушена, боль и припухлость сустава появляются на следующий день, после периода покоя. Растяжение 2-й степени: сочетается с частичным или полным разрывом связки, отмечается боль в момент травмы, возникает умеренная припухлость или местное кровоизлияние, на рентгенограммах виден отрывной перелом в месте прикрепления связки. Растяжение 3-й степени: отмечается полный разрыв связки, разлитая отечность и болезненность при пальпации, появления яйцевидной припухлости через 2 часа после повреждения. Боль может быть незначительной, но больной не может наступить на ногу.

Растяжение сухожилий

Чаще страдают сухожилия передней большеберцовой мышцы у места прикрепления к внутренней стороне стопы, растяжение других сухожилий наблюдается реже.

Вывих или подвывих сухожилий малоберцовых мышц. Они развиваются после травмы с разрывом малоберцового удерживателя в виде острого или хронического процесса. Механизм возникновения острого подвывиха — удар по задней части латеральной лодыжки при положении стопы в выраженной тыльной флексии и наружной ротации. При хроническом подвывихе отмечается соскальзывание сухожилия при пронации стопы, что сопровождается тупой болью в области сухожилия и ощущением его смещения.



В диагностике патологии связок и сухожилий информативны УЗИ и МРТ.

Синовит

Воспаление синовиального влагалища возникает после повреждения, инфекционного процесса, метаболических нарушений. Хронический синовит развивается после переломов, разрывов синдесмоза, при нестабильности связок.

Тендовагинит — воспаление сухожилия и его синовиального окружения. В области голеностопного сустава тендовагинит развивается чаще в сухожилиях задней, передней, длинной малоберцовых мышц, длинного разгибателя пальцев в виде двух типов: стенозирующего и ревматоидного. Стенозирующий тендовагинит характерен для нижнего удерживателя сухожилия малоберцовой мышцы.

Чаще наблюдается у больных старше 40 лет с травмой голеностопного сустава в анамнезе. При УЗИ и МРТ выявляется утолщение синовиального футляра. Ревматоидный тендовагинит локализуется медиально — в сухожилиях задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца, снаружи — в сухожилиях мышц малоберцовой группы, спереди — в сухожилиях передней большеберцовой мышцы. Ревматоидный тендовагинит осложняется разрывом сухожилия.

Крепитирующий паратенонит — асептическое серозно-геморрагическое воспаление места перехода мышцы в сухожилие и в окружающей их рыхлой соединительной ткани (паратенон), гепез его — функциональное перенапряжение. В 7% случаев он встречается на голени и стопе, чаще всего по ходу пяточного сухожилия, особенно его проксимальной части, по ходу передней большеберцовой мышцы и разгибателя большого пальца стопы.

Синовиальный ганглий представляет собой грыжевое выпячивание синовиального футляра, с локализацией на тыле стопы по ходу длинных разгибателей пальцев. Исходит оп из голеностопного сустава или одного из суставов предплюсны, места прикрепления сухожилий малоберцовых мышц дисл альнее латеральной лодыжки, иногда может достигать значительных размеров. На рентгенограммах определяется однородной структуры участок уплотнения на сухожилии размером 0,5 см с неровными, четкими контурами.

Бурсит

Все суставы окружены различными по размеру сумками, предназначенными для уменьшения трения в суставе, что обеспечивает свободу движения в местах наибольшего смещения кожи, сухожилий, связок. Часто под воздействием постоянпой нагрузки (например, у полотеров на тыле стопы) возникают добавочные сумки. Синовиальный сумка является замкнутой, не сообщающейся с суставами, гладкостенной полостью, выстланной эпителиальными клетками.

Острый бурсит развивается при травме, инфекпии, хронический — при многократно повторяющихся травмах синовиальных сумок, давлении, трении. Часто бурситы развиваются в области экзостозов и костных шпор. Механическое раздражение кожи над сумкой приводит к асептическому воспалению — серозному или серозно-геморрагическому бурситу. Возможно образование пролиферирующего бурсита с разрастанием грануляционной ткани в стенке синовиальной сумки. На рентгенограммах в мягких тканях определяются дугообразно охватывающие сустав плотные линейные тени. Важное диагностическое значение имеют УЗИ и МРТ.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов