Переломы вертлужной впадины: лечение, последствия, восстановление

Переломы вертлужной впадины составляют 25% всех переломов таза и происходят в результате удара головки бедренной кости о центральную часть впадины или ее края, особенно задний, при передаче силы, воздействующей на стопу, колено или большой вертел.

В задачи визуализации при ацетабулярных переломах входит оценка самой вертлужной впадины и поддерживающих ее в положении стоя передней (подвздошно-лобковой) и в положении сидя задней (подвздошно-седалищной) колонн.

Вертлужная впадина состоит из покрытой суставным хрящом периферической части — полулунной поверхности и не покрытой хрящом ямки. Крыша вертлужной впадины играет ведущую роль в передаче статической нагрузки на головку бедренной кости.

Только верхняя четверть ацетабулярной суставной поверхности рассматривается как крыша впадины, остальные три четверти составляют края.

В состав задней колонны входят короткий сегмент задней части подвздошной кости, а внизу тело и ветвь седалищной кости. Внутренняя поверхность этой колонны соответствует четырехсторонней пластинке и внутренней поверхности седалищного бугра. Задняя поверхность представлена ретроацетабулярной областью (гладкая и ровная) и неровным седалищным бугром.

Передняя колонна включает широкий сегмент тазовой кости от крыла до нисходящей ветви лонной кости. Верхняя ее часть включает переднюю половину подвздошного гребня и крыла подвздошной кости- промежуточная часть в форме треугольной призмы соответствует передней половине ацетабулум, дистальную часть образуют горизонтальная и нисходящая ветви лонной кости. На переднем крае колонны расположены передняя верхняя и передняя нижняя подвздошные ости, вырезка между ними, подвздошно-гребешковое возвышение и лонный бугорок.

В ходе рентгеноанатомического анализа прямых рентгенограмм должны быть изучены шесть линий, отображающих поверхности и края тазовой кости.

Подвздошно-гребешковая линия — дугообразная внутренняя граница подвздошной кости, продолжающаяся в верхний контур верхней ветви лонной кости.
Подвздошно-седалищная линия, которая пересекает «фигуру слезы» или проецируется рядом с ней.
«Фигура слезы», которая образована двумя линиями: внутренняя представляет собой переднюю часть четырехсторонней пластинки, расположенную на уровне вертлужной впадины, наружная отображает дно вертлужной впадины- эти линии соединяются внизу, в области вырезки впадины.
Линия крыши вертлужной впадины.
Линия переднего края впадины.
Линия заднего края вертлужной впадины, которая начинается также от наружного края крыши и переходит внизу в наружный контур ветви седалищной кости- эта линия видна более отчетливо, чем линия переднего края.

Обычную прямую рентгенограмму для диагностики переломов вертлужной впадины нужно дополнять снимками с поворотами пациента на сторону интереса (подвздошная проекция) и на противоположную сторону (запирательная проекция). Такие снимки трудно выполнить у пациентов с травмой, поэтому предпочтительнее использовать рентгенограммы с наклоном центрального луча на 30-40° в сторону повреждения (подвздошная проекция) и в противоположную сторону (запирательная проекция).

В подвздошной проекции изображение крыла подвздошной кости развернуто, на внутренний контур кости выходит ее задний отдел: видны седалищная ость, большая (выше седалищной ости) и малая седалищные вырезки. На наружном контуре тазобедренного сустава отмечается передний край вертлужной впадины, видна крыша впадины. Запирательное отверстие не визуализируется. На рентгенограмме в запирательной проекции крыло подвздошной кости изображается тангенциально, на всем протяжении видна подвздошно-гребешковая линия, запирательное отверстие и ветви тазовой кости развернуты.

Однако даже посредством многопроекционной рентгенографии не выявляется до 10% переломов вертлужной впадины и пропускается до 80% внутрисуставных фрагментов. Не всегда удается правильно классифицировать переломы. Методом выбора для полной оценки переломов вертлужной впадины, особенно сложных, с множественными плоскостями перелома, является КТ. При переломах с минимальным смещением не требуются сложные реконструкции, но при сложных переломах со значительным смещением и ротационной деформацией полезны мультипланарная и объемные реформации. Наиболее наглядное представление о таких повреждениях дают объемные реформации с экстракцией головки бедренной кости, позволяющие прямо осмотреть вертлужную впадину. При этом полностью отображаются плоскость перелома и ее направление, пространственные соотношения между фрагментами. Для планирования лечения полезны мультипланарные и объемные реформации в тех же проекциях, в которых выполняют рентгенограммы: прямой, запирательной, подвздошной. Особенно важно исключить переход перелома на крышу S впадины и оценить неконгруэнтность суставных поверхностей. Хотя для представления хода перелома в вертлужной впадине часто достаточно реконструкции четырехугольной пластинки с медиальной стороны, при этом не удается полностью оценить передний и задний края. КТ позволяет более точно оценить центрацию головки во впадине, визуализировать внутрисуставные фрагменты, а также распознать сопровождающие повреждения мягких тканей.

В то же время важно сопоставлять 3D-изображения с аксиальными срезами, так как последние более чувствительны при выявлении тонких линий переломов без смещения. На аксиальных срезах также лучше оцениваются вследствие более высокого пространственного разрешения внутрисуставные фрагменты и внутрисуставные части фиксирующих винтов. Помимо этого, КТ обеспечивает также точную оценку мягкотканных повреждений. КТ используют и после операции для оценки вправления отломков и распознавания внутрисуставных фрагментов или транскортикального проникновения фиксирующих винтов. Вопрос о том, необходима ли многопроекционная рентгенография или при возможности следует сразу использовать КТ, рассматривался выше в настоящем разделе.

Различают элементарные переломы вертлужной впадины и сочетанные переломы, складывающиеся из комбинации элементарных.

Элементарные переломы вертлужной впадины включают:

изолированные переломы края или колонны впадины, которые некоторые авторы объединяют под названием вертикальных переломов;
поперечные переломы.

Перелом заднего края является наиболее частым, составляя примерно 1/4 всех переломов ацетабулум. Механизм такой же, как у заднего вывиха: чаще всего удар колена о приборный щиток при согнутом и отведенном бедре во время ДТП.

Различают два типа перелома заднего края: с разрывом суставной капсулы и без такового. В случае разрыва капсулы фрагмент заднего края может смещаться в мягкие ткани кзади, а иногда даже проецируется на прямой рентгенограмме латерально от наружного края крыши впадины. Если разрыв капсулы отсутствует, смещение происходит под давлением головки бедренной кости, что может привести к импрессии некоторых фрагментов и возникновению свободных внутрисуставных фрагментов.

Перелом заднего края не всегда отчетливо выявляется на рентгенограммах, однако наличие малейшей деформации линии заднего края в связи с травмой должно вызывать подозрение на перелом.

Видео: тяжелый перелом таза у котенка (после операции)

Перелом переднего края вертлужной впадины — самый редкий из элементарных. Происходит от удара по большому вертелу при внутренней ротации бедра, который смещает головку бедра в направлении переднего края с его отделением от подвздошно-лонной колонны. Линия перелома начинается на переднем крае впадины и отделяет от нее ту или иную часть переднего рога полулунной поверхности. Вторая линия перелома, в результате которой возникает свободный фрагмент, проходит через верхнюю ветвь лонной кости. Отсутствие перехода на противоположную сторону запирательного отверстия отличает такой перелом от нижнего перелома передней колонны.

На рентгенограммах отмечается перерыв подвздошно-гребешковой линии и верхней ветви лонной кости. Фигура слезы исчезает или смещается медиально. В запирательной проекции выявляется большой фрагмент в виде «бабочки» по ходу подвздошно-гребешковой линии.

Перелом передней колонны. На рентгенограммах в прямой проекции обнаруживается перерыв подвздошно-гребешковой линии и переднего края вертлужной впадины, медиальное смещение фигуры слезы относительно подвздошно-седалищной линии. Наряду с этим выявляются переломы лонной кости или в области лонно-седалищного стыка. На рентгенограммах в запирательной проекции видно, что перелом пересекает поперечно подвздошно-гребешковую линию. В результате вертикального хода эти переломы хорошо видны на аксиальных КТ-срезах. Реже перелом начинается в передней трети гребешка подвздошной кости и оттуда зигзагообразно нисходит к впадине.

В запирательной проекции отмечается, помимо перерыва подвздошно-гребешковой линии, двойной контур крыла подвздошной кости, обусловленный его наружной ротацией, и смещение головки бедренной кости. В подвздошной проекции определяется широкая зигзагообразная линия перелома в крыле подвздошной кости.

Перелом задней колонны. На прямой рентгенограмме выявляется перерыв подвздошно-седалищ-ной линии, вертлужной впадины и седалищно-лонной ветви. Наличие перелома седалищно-лонной ветви обязательно для диагноза перелома задней колонны. Подвздошно-седалищная линия смещена медиально относительно фигуры слезы, которая остается неизмененной. Вместе с фрагментом смещена и головка бедренной кости. Такие переломы лучше видны в запирательной проекции. Если перелом происходит спереди от фигуры слезы, последняя не прослеживается на рентгенограмме или смещается вместе с фрагментом задней колонны.

КТ дает возможность проследить каудальное распространение перелома в плоскости, близкой к фронтальной, от верхней части большой седалищной вырезки с отклонением кпереди на последовательных срезах. Видно, как перелом пересекает крышу вертлужной впадины и делит на две части саму впадину и седалищно-лонную ветвь.

Поперечные переломы вертлужной впадины пересекают обе колонны и дно вертлужной впадины (четырехугольную пластинку), распространяясь на седалищную ость кзади и кверху, к большой седалищной вырезке. При этом тазовая кость разделяется на две половины: верхнюю (она же передняя), которая фиксирована к крестцу и включает часть крыши различных размеров, и нижнюю, которая подвижна и должна быть фиксирована к верхней половине.

Чаще всего такие переломы не чисто поперечные, а имеют тенденцию к наклону в латеральную сторону. Поперечные переломы подразделяются по их отношению к крыше вертлужной впадины на транстектальные (пересекающие крышу), юкстатектальные (проходящие на границе крыши и ямки впадины) и инфратектальные (ниже уровня крыши). Хотя при последних не разрывается суставная поверхность, могут возникнуть ее вторичные неровности.

При Т-образных переломах поперечный перелом вертлужной впадины дополняется нисходящим переломом, распространяющимся вниз через вертлужную впадину, выходя на запирательное отверстие и седалищнолонную ветвь. Нисходящая линия перелома может отклоняться кзади или кпереди. Т-образный перелом может рассматриваться как вариант поперечного или как сочетанный.

На прямых рентгенограммах обнаруживается перерыв всех вертикальных и косых структур в области тазобедренного сустава: обеих колонн, подвздошно-гребешковой линии, задней поверхности таза. Вследствие внутреннего смещения нижнего фрагмента увеличивается поперечник ацетабулум, а смещение головки вместе с этим фрагментом относительно крыши приводит к клиновидной деформации суставной щели вершиной клина внутрь. Следует учитывать и косвенный рентгенологический симптом таких переломов — медиальное смещение контура внутренней запирательной мышцы и асимметрию этих мышц, отображающие гематому под ней или в самой мышце. В запирательной проекции отмечается перерыв подвздошно-гребешковой линии, «пустая» (смещение головки) и необычно узкая крыша вертлужной впадины. В подвздошной проекции лучше выявляется медиальное смещение нижнего фрагмента.

Посредством КТ уточняются соотношения между головкой и ацетабулярной крышей, «овализация» вертлужной впадины или смещение головки вместе с нижним фрагментом впадины вверх и медиально в сторону полости таза (центральный подвывих или вывих). При Т-образных переломах возможно смещение головки в разных направлениях:

центральное, если нисходящая линия перелома делит вертлужную впадину на равные части;
дорсальное, если эта линия перелома отклоняется кзади (задний вывих или подвывих);
вентральное, если эта линия перелома отклоняется кзади (передний вывих/подвывих).

При строго поперечных переломах плоскость перелома совпадает с плоскостью аксиальных КТ-срезов, что может вызвать трудности распознавания, если не используется мультипланарная реконструкция. Тем не менее, большинство поперечных переломов визуализируется на аксиальных срезах вследствие наклонного хода перелома (медиально выше, чем латерально). Тем самым направление плоскости перелома приближается к переднезаднему. Из-за ее латерального отклонения в каудальном направлении на последовательных КТ-срезах поперечные переломы можно принять за вертикальные переломы колонн. Отличить их помогают следующие особенности:

плоскость перелома при переломах колонн проходит на аксиальных срезах в латеромедиальном направлении, тогда как при поперечных переломах — в переднезаднем;
переломы колонн переходят на края запирательных отверстий.