Сочетанные переломы таза

Выделение поперечного перелома обосновывается отличием в хирургическом доступе: его можно достигнуть спереди, тогда как при Т-образном переломе требуется задний доступ.

Перелом задней колонны и заднего края вертлужной впадины встречается нечасто. Своеобразие такого перелома заключается в наличии множественных фрагментов, которые могут вдавливаться в тазовую кость, что требует артротомии для полного вправления.

Переломы обеих колонн — самые сложные из переломов вертлужной впадины. Они происходят в нескольких плоскостях, сопровождаясь раздроблением, ротацией и смещениями отломков. На счет этих переломов относится большая часть плохих результатов вправления и осложнений (ацетабулярный некроз, вторичный артроз).

Видео: Котёнок-перелом таза

Один из компонентов перелома начинается от большой седалищной вырезки и соединяется под углом с другим компонентом перелома, который начинается на переднем крае тазовой кости между передней верхней и передней нижней седалищными остями (первый тип) или на гребне подвздошной кости. Этот перелом не затрагивает вертлужную впадину, но дополняется, как и при Т-образных переломах, вертикальным переломом, который разделяет вертлужную впадину и запирательное отверстие на переднюю и заднюю половины.

Тем самым образуются три основных фрагмента. Первый фрагмент — сегмент крыла подвздошной кости, сохраняющий связь с крестцом, является стабильным, тогда как остальные два фрагмента подвижны. Второй фрагмент соответствует передней колонне, включая большую часть тазобедренного сустава: крышу и большую часть ямки вертлужной впадины с передним рогом полулунной поверхности. Третий фрагмент соответствует задней колонне и подобен фрагменту, возникающему при ее изолированном переломе. В его состав входят ретроацетабулярная область с задней частью ямки вертлужной впадины и задним рогом полулунной поверхности. Вертикальный компонент перелома продолжается на другой стороне запирательного отверстия в седалищно-лонной ветви или в нижней ветви лонной кости. Возможны и другие линии переломов, однако все они, кроме названных трех основных, вторичны.

Особенностью этого типа перелома является отделение всех фрагментов вертлужной впадины от подвздошной кости, что позволяет им значительно смещаться (в отличие от поперечных переломов, при которых сохраняются обычные соотношения между фрагментами), и отсутствие стабильной части вертлужной впадины, связанной с остальной подвздошной костью, в отличие от других типов переломов.

На прямых рентгенограммах переломы обеих колонн проявляются перерывом подвздошно-гребешковой и подвздошно-седалищной линий, а также линии крыши вертлужной впадины. Их особенностью является искривленная линия перелома, отражающая перерыв большой седалищной вырезки.

На рентгенограмме в запирательной проекции выявляется симптом «шпоры», обусловленный смещением ротированного наружу и смещенного медиально второго фрагмента относительно первого. В подвздошной проекции лучше всего отображается ход линии перелома в крыле подвздошной кости и во многих случаях медиальная ротация крыши.

Однако для детального морфологического анализа необходима КТ с мультипланарным и объемным реформатированием. Мультипланарное реформатирование показывает степень раздробления вертлужной впадины, вовлечение головки бедренной кости. Объемное реформатирование позволяет представить все типичные симптомы таких переломов, оценить морфологию и пространственную ориентацию всех трех главных фрагментов, определить нормальные соотношения первого фрагмента с крестцом, смещения задней колонны и ее соотношения с головкой бедренной кости, а в запирательной проекции — выявить симптом шпоры.

На рентгенограммах может создаваться ложное впечатление конгруэнтности суставных поверхностей головки и впадины при центральном подвывихе головки, что обусловлено ротацией главных фрагментов. В то же время объемное реформатирование показывает в таких случаях, что головка не покрыта крышей впадины (симптом «ложной конгруэнтности»). Головка бедренной кости может сохранять правильные соотношения с передним краем впадины, смещаясь вместе с ним (со вторым фрагментом), но оказывается смещенной относительно заднего края, что видно уже на аксиальных срезах.

90% переломов вертлужной впадины составляют пять форм:

• перелом двух колонн;
• поперечный перелом;
• Т-образный перелом;
• поперечный перелом с отрывом заднего края;
• перелом заднего края.

Некоторые переломы вертлужной впадины трудно классифицировать. Часто встречаются сложные переломы с раздроблением и компонентами в разных плоскостях.

Чаще всего встречается задний вывих (около 45% случаев).

На втором месте - центральный вывих головки бедренной кости. Центральное смещение головки, которое сопровождает многие поперечные переломы, еще не означает центрального вывиха, если головка сохраняет правильные соотношения с нижним фрагментом, смещаясь вместе с ним. Центральный вывих головки сопровождает чисто поперечные переломы (первичный центральный вывих) или поперечные переломы с отрывом заднего края (вторичный центральный вывих, возникающий в процессе вправления заднего вывиха). При центральных вывихах асептический некроз головки практически не встречается.

Самый редкий вывих при переломах вертлужной впадины — это передний вывих, который может сопровождать переломы переднего края, передней колонны, поперечные переломы с отрывом переднего края и Т-образные переломы с косым передним направлением вертикального компонента. Другим осложнением переломов вертлужной впадины является вторичный коксартроз, обусловленный хондролизом, возникающим при разрывах суставного хряща, неровностями суставной поверхности при неточном сопоставлении отломков.