Лечение мыщелковых и подмыщелковых переломов нижней челюсти

Возможно, ни один другой перелом нижней челюсти не создает столько противоречий, как мыщелковый и подмыщелковый переломы. Доступы к сломанному мыщелку неминуемо затрагивают области лица, где возможно повреждение лицевого нерва. В литературе описано множество доступов, включая впередиушной, внутриротовой, Risdon и сочетание доступа через наружный слуховой проход с одним из вышеупомянутых.

Принципы лечения мыщелковых переломов остаются прежними (то есть анатомичная репозиция и стабилизация отломков). Переломы в мыщелковой и подмыщелковой областях обычно происходят по причине предсуществующей слабости шейки мыщелка. Силы, создаваемые при ударе, особенно в область симфиза и парасимфиза нижней челюсти, идут вдоль тела и ветви кости до шейки мыщелка, где их обычно достаточно для преодоления прочности кости на сжатие и возникновения перелома.

Мыщелковые переломы можно классифицировать как интракапсулярные, когда происходит перелом самой головки мыщелка внутри окружающей ее связочной капсулы, высокие подмыщелковые и низкие подмыщелковые, которые располагаются на уровне сигмовидной вырезки. По определению, каждый из этих переломов поражает височно-нижнечелюстной сустав и, как при повреждении любого сустава, для предотвращения отдаленных последствий рекомендуется ранняя мобилизация. Если у пациента имеется перелом без смещения или с минимальным смещением и легко восстанавливается прикус, показано консервативное лечение только с мягкой диетой.

Пациента с труднодостижимым прикусом, но с простым, минимально смещенным переломом в области мыщелка или подмыщелка, обычно лечат кратковременной мандибуломаксиллярной фиксацией тугими эластичными лентами в течение приблизительно 2 недель. После снятия мандибуломаксиллярной фиксации пациенту накладывают менее тугие эластичные ленты, помогающие сопоставляю зубы в прикус, и начинается посттравматическая физиотерапия и лечебная гимнастика. Существует несколько методов реабилитации. Однако все они, в основном, включают открытие и закрытие челюсти, а также латеральные отклонения, позволяющие пациенту открывать челюсти до их первоначального максимального межрезцового расстояния.

Показания к открытой репозиции мыщелковых и подмыщелковых переломов включают

(1) смещение проксимального отломка на 30° или более от оси восходящей ветви-

(2) укорочение восходящей ветви с выдвижением фрагментов и открытым прикусом-

(3) смещение головки мыщелка из височно-нижнечелюстной ямки- и (4) невозможность получить адекватный прикус при закрытой репозиции.

Помимо этого, двухсторонние подмыщелковые переломы с утратой вертикальной высоты обычно являются показанием к открытой репозиции и внутренней фиксации шейки мыщелка хотя бы с одной стороны, чтобы восстановить заднюю высоту нижней челюсти. Zide и Kent сформулировали абсолютные показания к открытой репозиции переломов шейки мыщелка. Они включают

(1) смещение мыщелка в среднюю черепную яму,

(2) трудность достижения адекватной окклюзии путем закрытой репозиции,

(3) латеральное внутрисуставное смещение мыщелка, и

(4) внедрение в шейку мыщелка инородного тела, как при огнестрельном ранении.

Как отмечалось выше, было описано много методик стабилизации переломов мыщелков. Они включают традиционную фиксацию пластинами и шурупами, прямые проволочные швы, экстракорпоральное удаление проксимального фрагмента мыщелка и фиксация пластиной дистального фрагмента, введение стягивающих шурупов и замещение мыщелка трансплантатом из ребра. Если перелом происходит ниже середины шейки, часто можно произвести внутриротовое выравнивание и репозицию перелома, стабилизацию костными щипцами с последующей чрескожной установкой пассивно адаптированной пластины на винтах.

Автор этой главы предпочитает 2,4-мм титановые системы пластина-винт. Стандартный внутриротовой разрез проводится вдоль наружного косого гребня, и выполняется широкая диссекция надкостницы. Затем обнаруживается и репонируется костными щипцами проксимальный сегмент. В это время устанавливается дооперационная окклюзия и накладываются фиксирующие проволоки. После этого вдоль латеральной поверхности перелома, удерживаемого чрескожно введенной в отломок одной спицей Kirschner, устанавливается соответствующим образом подогнанная 2,4-мм пластина, которая прикручивается на место с помощью введенной через щеку стандартной троакарной системы. Когда это сделано, костные щипцы и мандибуломаксиллярная фиксация снимаются и проверяется прикус. Важно, чтобы во время фиксации проксимальный сегмент располагался в суставной ямке. Если мыщелок находится вне ямки и перелом фиксируется, то у пациента останется открытый задний прикус.

В недавних сообщениях были описаны эндоскопические техники лечения мыщелковых и подмыщелковых переломов. Эндоскоп позволяет обнаружить проксимальный отломок и сдвинуть его на место. Применение эндоскопических техник в сочетании с чрескожным введением винтов имеет относительно недолгую историю, но показывает большие перспективы. Использование эндоскопа может устранить потребность в больших разрезах, позволить осмотреть отломки и предотвратить повреждение ветвей лицевого нерва. Когда хирург имеет опыт эндоскопических операций, обзор превосходен, а остальные техники фиксации пластинами остаются теми же.

Jaime R. Garza

Переломы нижней челюсти