Мягкотканные доступы к нижней челюсти
Видео: Второй моляр нижней челюсти
Ключевым компонентом анатомичной репозиции и фиксации является широкий беспрепятственный осмотр нижней челюсти в месте ее перелома.
С внедрением новых методик черепно-лицевой хирургии и использованием разрезов, заимствованных из эстетической хирургии лица, стало возможно выбрать мягкотканной доступ к нижней челюсти, минимизирующий повреждение нервов и рубцевание.
С внедрением новых методик черепно-лицевой хирургии и использованием разрезов, заимствованных из эстетической хирургии лица, стало возможно выбрать мягкотканной доступ к нижней челюсти, минимизирующий повреждение нервов и рубцевание.
В общем, по возможности, нужно применять внутриротовые разрезы. Сделанные в преддверии внутриротовые разрезы, оставляющие 5-10-мм манжетку подвижной слизистой, и широкая диссекция надкостницы нижней челюсти позволяют прекрасно обнажить кость от области симфиза назад до угла и восходящей ветви. Нужно соблюдать осторожность в области премоляров.
Подбородочный нерв выходит из подбородочного отверстия и идет непосредственно под слизистой к коже. Тупая диссекция над этой областью с помощью гемостатического зажима обнажит нерв (рис. 1).
Подбородочный нерв выходит из подбородочного отверстия и идет непосредственно под слизистой к коже. Тупая диссекция над этой областью с помощью гемостатического зажима обнажит нерв (рис. 1).
Рис. 1. Знание анатомии и тщательная диссекция позволяют сохранить подбородочный нерв и адекватно обнажить перелом нижней челюсти для наложения пластины и вкручивания винтов.
При достаточном опыте и использовании методов чрескожного сверления и установки шурупов, из этого разреза можно лечить и подмыщелковые переломы. Внутриротовой доступ позволяет избегать повреждения лицевого нерва и не оставляет наружных рубцов. Недостатки включают ограниченную видимость нижнего края кости, особенно если линии переломов приближаются к углу челюсти. К тому же не видны кортикальные переломы с язычной стороны. В дугообразной структуре, каковой является нижняя челюсть, важно сохранять трехмерное сопоставление перелома по щечному корковому слою, нижнему краю, а также по язычному корковому слою. Неточная репозиция коркового слоя с язычной стороны может привести к расширению дуги нижней челюсти и, следовательно, расширению лица в поперечном направлении.
Внеротовые доступы к нижней челюсти представляют собой вариации разрезов для стандартной подтяжки лица и паротидэктомии. Разрезы в височной области, идущие впереди уха, удобны для обнажения мыщелка нижней челюсти, а также суставной ямки (рис. 2).
Нижняя часть разреза для подтяжки лица, идущая вокруг мочки уха и переходящая на шею по линии горизонтальной складки, называется разрезом Risdon. Чтобы не повредить нерв края нижней челюсти, разрез на шее должен располагаться не менее чем на ширину пальца ниже угла челюсти Этот разрез обнажает угол нижней челюсти, восходящую ветвь и подмыщелковую область. Височная часть впередиушного разреза делается глубже поверхностного слоя глубокой височной фасции, чтобы не затронуть лобную ветвь лицевого нерва. Оттягивание этих лоскутов также может повредить ветви лицевого нерва и должно производиться с осторожностью.
Нижняя часть разреза для подтяжки лица, идущая вокруг мочки уха и переходящая на шею по линии горизонтальной складки, называется разрезом Risdon. Чтобы не повредить нерв края нижней челюсти, разрез на шее должен располагаться не менее чем на ширину пальца ниже угла челюсти Этот разрез обнажает угол нижней челюсти, восходящую ветвь и подмыщелковую область. Височная часть впередиушного разреза делается глубже поверхностного слоя глубокой височной фасции, чтобы не затронуть лобную ветвь лицевого нерва. Оттягивание этих лоскутов также может повредить ветви лицевого нерва и должно производиться с осторожностью.
Рис. 2. Удлиненный разрез для подтяжки лица в сочетании с разрезом Risdon обнажает суставную ямку, головку мыщелка и подмыщелковую область нижней челюсти.
У беззубых пациентов с тонкой, атрофичной нижней челюстью внутриротовой доступ приведет к снятию надкостницы с кости. Это повышает риск осложнений вследствие деваскуляризации тонкой, атрофичной кости. Поэтому при переломах беззубой челюсти обычно показан внеротовой доступ.
Плоскость диссекции располагается выше уровня надкостницы. Пластина привинчивается прямо на надкостницу, что сохраняет максимально возможное кровоснабжение. При переломах с тяжелым раздроблением и некоторых двусторонних переломах со смещением применяется разрез в виде «шейной улыбки» (рис. 3). Это поперечный разрез на шее, который делается в горизонтальной складке шеи между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Такая диссекция позволяет увидеть нижнечелюстную ветвь лицевого нерва с двух сторон при безопасном отведении нерва вверх. Легко достигается прямой обзор нижнего, щечного и язычного краев переломов челюсти с обеих сторон.
Плоскость диссекции располагается выше уровня надкостницы. Пластина привинчивается прямо на надкостницу, что сохраняет максимально возможное кровоснабжение. При переломах с тяжелым раздроблением и некоторых двусторонних переломах со смещением применяется разрез в виде «шейной улыбки» (рис. 3). Это поперечный разрез на шее, который делается в горизонтальной складке шеи между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Такая диссекция позволяет увидеть нижнечелюстную ветвь лицевого нерва с двух сторон при безопасном отведении нерва вверх. Легко достигается прямой обзор нижнего, щечного и язычного краев переломов челюсти с обеих сторон.
Мягкотканные доступы к переломам нижней челюсти нужно индивидуализировать для каждого пациента и тщательно подбирать для оптимальной визуализации, репозиции и фиксации отломков, а также для минимизации рубцевания на лице и повреждения сосудисто-нервных структур.
Jaime R. Garza
Переломы нижней челюсти
Первая помощь при переломах нижней челюсти
Нижняя челюсть
Лечение прогнатизма нижней челюсти