Лечение прогнатизма нижней челюсти

Существует несколько методик хирургического лечения прогнатизма нижней челюсти, к которым относятся вертикально-подмыщелковая и плоскостная остеотомии. Вертикально-подмыщелковая остеотомия может быть выполнена из внутри- или внеротового доступа, в то время как плоскостная остеотомия обычно производится внутри полости рта. Каждый доступ и техника имеют специфические преимущества и недостатки. Выбранная процедура должна строго соответствовать специфическим потребностям пациента.

Вертикально-подмыщелковая остеотомия была впервые выполнена Caldwell и Letterman в 1954 г. Было разработано несколько модификаций исходной процедуры, выполняемых через наружный разрез. Основным преимуществом вертикально-подмыщелковой остеотомии является устранение риска повреждения нижнего альвеолярного нерва. Вмешательство может быть выполнено через внутриротовой или наружный разрез.

Преимущество внеротового доступа заключается в отсутствии поверхностного рубца на шее и риска повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Однако внутриротовой доступ технически более сложен. Чем более косое направление имеет угол ветви нижней челюсти по отношению к сагиттальной плоскости, тем проще выполнение вмешательства из внутриротового доступа. При создании доступа к зоне операции производится разрез слизистой оболочки в десенно-щечной борозде — от основания венечного отростка до второго премоляра. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения жирового тела щеки.

После того как разрез надкостницы над передней стороной ветви завершен, надкостница поднимается сзади. Затем следует идентифицировать противоязычковый отросток. Этот ориентир играет важную роль, так как он расположен напротив язычка, который является местом вхождения нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка на медиальной стороне нижней челюсти.

Косая линия остеотомии осторожно намечается от сигмовидной вырезки до угла нижней челюсти. Эта линия должна проходить кзади от противоязычкового отростка во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка. Затем на нижней челюсти делаются отметки при помощи режущего трепана, и окончательная остеотомия производится при помощи осциллирующей пилы. После выполнения билатеральной остеотомии проксимальные части отводятся латерально, и дистальная часть может быть перемещена кзади (рис. 1).

Производится проверка окклюзии и размещение межприкусной wafer шины. Производится межверхнечелюстная фиксация на срок до 6-8 недель. Иногда производится неподвижная фиксация фрагментов нижней челюсти, устраняя необходимость межверхнечелюстной фиксации.

Недостатками наружного доступа при вертикально-подмыщелковой остеотомии является наличие рубца на шее и риск повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Данный доступ предпочтителен при необходимости перемещения нижней челюсти кзади более чем на 10 мм, а также при асимметричных перемещениях. Доступ производится через 3-см кожный разрез по линиям расслабления кожи ниже угла нижней челюсти приблизительно на ширину одного пальца. Обнажения кости и поднадкостничная диссекция выполняются так же, как при операции из внутриротового доступа.

Плоскостная остеотомия была впервые выполнена Trauner в 1955 г. В модификации Dal Pont (1961 г.) операция стала универсальной методикой коррекции деформаций нижней челюсти, так как она может применяться как для перемещения нижней челюсти кпереди, так и кзади. Особенно хорошие результаты данная методика позволяет получить у пациентов с прогнатизмом при наличии открытого прикуса. Плоскостная остеотомия также хорошо подходит для неподвижной фиксации.

При выполнении плоскостной остеотомии имеется риск повреждения нижнего альвеолярного нерва. Кроме того, в результате данного вмешательства возможно развитие аваскулярного некроза проксимальной части кости. Также существует риск повреждения и потери зубов, расположенных рядом с линией сагиттального разлома.

Плоскостная остеотомия выполняется внутри полости рта через разрез слизистой оболочки, сходный с таковым при вертикально-подмыщелковой остеотомии. Поднадкостничная диссекция выполняется на медиальной и латеральной поверхностях нижней челюсти. На медиальных поверхностях нижней челюсти идентифицируют язычок и нижнечелюстное отверстие. Горизонтальная остеотомия производится через кортикальный слой по медиальной поверхности на 5 мм выше язычка. Затем в области второго моляра через кортикальный слой латеральной поверхности выполняется вертикальная остеотомия.

Остеотомические разрезы соединяются по косой линии, и разделение медиальной и латеральной частей завершается с использованием тяжелого остеотома, используемого в качестве рычага. Нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок располагается медиально в дистальном фрагменте. Затем вертикальная часть кости отделяется от передней части проксимального латерального сегмента кости. Ширина удаляемой части должна быть равна ширине требующегося смещения кзади (рис. 2).

Затем аналогичным способом выполняется остеотомия с противоположной стороны, и окклюзия достигается при помощи wafer окклюзионной шины. Проксимальные части осторожно помещаются в соответствующие суставные впадины. Межверхнечелюстная фиксация производится на срок до 6-8 недель.

Плоскостная остетомия является универсальной методикой лечения при деформациях нижней челюсти. Дистальная (та, в которой расположены зубы) часть может быть перемещена кзади, кпереди или развернута для закрытия переднего открытого прикуса (рис. 3 А-М). Она также является методикой выбора при лечении пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство на обеих челюстях. Широкий контакт между поверхностями проксимальной и дистальной частей обеспечивает быстрое заживление костей- замедленное сращение и несращение наблюдаются крайне редко. Основным недостатком этой процедуры является высокая частота стойкой потери чувствительности нижней губы, достигающая 45%.

Jonathan М. Sykes




Ортогнатическая хирургия