Лечение отдельных видов переломов нижней челюсти

Переломы симфиза бывает трудно обнаружить, особенно если нет смещения. Из-за размытости по средней линии Рапогех обычно не может отобразить переломы симфиза без смещения. Единственным признаком перелома может быть подъязычная гематома или экхимоз передней части дна полости рта (рис. 1). Для обнажения симфиза используется внутриротовой доступ. Вместо внутриротового разреза для доступа могут использоваться большие разрывы на подбородке, если они имеются. Когда выявлен перелом симфиза, необходимо исключить часто сопровождающие его подмыщелковые переломы. У детей с ссадинами на подбородке вследствие падения или другой тупой травмы, можно предполагать перелом симфиза и исключить переломы головок мыщелков и подмыщелковые переломы (рис. 2).

Для установки зубов в претравматическое положение должны применяться арочные дуги или их эквивалент, служащие стяжкой. Можно либо делать стяжку арочной дугой, либо установить монокортикальную мини-пластину с четырьмя отверстиями у альвеолярного края. Затем в средней части симфиза устанавливается пластина для переломов нижней челюсти. Сквозь эту часть нижней челюсти не проходит нижний сосудисто-нервный пучок, и так как пластина накладывается ниже корней зубов, ее будет достаточно.

Когда перелом симфиза сочетается с подмыщелковыми переломами, нужно применить более длинную и прочную реконструктивную пластину. Эта более прочная пластина поможет преодолеть скручивающие усилия, которые возникают в области симфиза, а также предотвратить расширение дуги нижней челюсти.

В области симфиза можно применять и стягивающие винты. Следует применять не менее двух винтов. Как отмечалось выше, эти винты нужно вводить перпендикулярно к линии перелома и параллельно друг другу.

Переломы в области парасимфиза лечатся так же, как и переломы симфиза. Нужно использовать внутриротовой доступ. В области клыка и первого премоляра подбородочный нерв идет очень близко к слизистой оболочке. Его функция может быть сохранена при тщательной тупой диссекции. Подбородочный нерв нужно выделить из окружающих тканей и осторожно отвести от операционного поля. Накладывается стяжка, и по нижнему краю нижней челюсти, под подбородочным нервом, устанавливается пластина для переломов нижней челюсти (рис. 3).

При этих переломах обычно используется внутриротовой доступ. Важно помнить, что нижний край и язычный корковый слой нельзя увидеть интраорально. Тщательная оценка и диагностика переломов определят, будет ли адекватен внутриротовой доступ или следует использовать наружный доступ. После восстановления претравматической окклюзии накладывается монокортикальная.

Затем пластина для мандибулярных переломов подгоняется к нижнему краю челюсти и привинчивается на место. Нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок в этой области идет у нижнего края челюсти, и его следует избегать. Ход этой структуры помогает определить Рапогех.

Когда через парасимфиз или тело нижней челюсти проходит сагиттальный или косой перелом, может происходить опрокидывание в язычную сторону окклюзионных поверхностей нижних зубов, если прикус восстанавливается арочными дугами или проволокой. При закручивании проволок для мандибуломаксиллярной фиксации косо сломанный сегмент может наклониться в язычную сторону, вызывая нарушение прикуса. Индивидуальная акриловая шина, сделанная на слепке, накладывается вдоль язычных краев нижних зубов и прикручивается проволокой, тем самым предотвращая язычное смещение отломка после создания мандибуломаксиллярной фиксации.

Сагиттальные или косые переломы тела нижней челюсти и парасимфиза можно фиксировать с помощью техники стягивающих винтов. Для достижения достаточной фиксации и создания условий для сращения и заживления нужно ввинтить не менее трех винтов.

Переломы угла нижней челюсти отличаются трудностью репозиции и точной фиксации. Сочетание расположения перелома, тонкости проксимального отломка и, обычно, утраты зубов в этом отломке делает анатомичную репозицию трудной. Доступ может выполняться через внутриротовой разрез с широким снятием надкостницы. Обычно трудно осмотреть нижний край кости. Использование из этого доступа стоматологического зеркала или эндоскопа может помочь увидеть нижний край и, зачастую, язычный край, чтобы убедиться в адекватной репозиции перелома. Когда это сделано, восстанавливается прикус, который удерживается мандибуломаксиллярной фиксацией. Затем через перелом по нижнему краю накладывается изогнутая или L-образная нижнечелюстная пластина так, чтобы не повредить нижний альвеолярный нерв и корни зубов (рис. 4).

Фиксация производится чрескожно. Важно, чтобы с каждой стороны перелома было ввинчено не менее двух шурупов. У крупных, мышечных пациентов с каждой стороны перелома нужно вводить по три шурупа. На верхний край накладывается монокортикальная мини-пластина 2-0, служащая стяжкой (рис. 5). Ellis и соавт. описали свой опыт применения при переломах угла нижней челюсти одной некомпрессионной мини- пластины на наружном косом гребне. Теоретически это обосновывается так, что пластина, наложенная через наружный косой гребень, работает как стяжка, предотвращающая смещение верхнего края при функционировании, и что нижний край будет сжат и останется несмещенным. В их группе пациентов лечение переломов угла традиционными методами давало высокую частоту осложнений (примерно 17%).

В работе рекомендуется внутриротовой доступ с разрезом по наружному косому гребню. Выполняется диссекция над местом перелома, репозиция и мандибуломаксиллярная фиксация. После адекватной репозиции перелома на наружный косой гребень накладывается одиночная некомпрессионная мини-пластина, которая фиксируется, как минимум, двумя монокортикальными шурупами с каждой стороны перелома. Как отмечено в их исследовании, все биомеханические тесты, выполненные к настоящему времени, показывают, что две пластины более стабильны, чем одна. Однако клинический опыт этих авторов полностью противоположен. Они полагают, что улучшенное кровоснабжение кости вследствие ограниченной диссекции надкостницы может быть фактором, приводящим к успеху этой техники.

Jaime R. Garza

Переломы нижней челюсти