Лечение раздробленных травм нижней челюсти и травм, связанных с зубами

Раздробленные переломы нижней челюсти обычно являются результатом высокоэнергетических повреждений. Эти типы переломов имеют несколько линий излома и маленькие участки свободно лежащих отломков. Большинство раздробленных переломов происходит вследствие огнестрельных ранений и автомобильных аварий. Может быть необходимо и часто разумно получать предоперационные слепочные модели и изготовлять акриловые шины, помогающие установить претравматическую окклюзию.

Внеротовой доступ обычно позволяет непосредственно осмотреть отломки. Затем производится постепенная анатомичная репозиция фрагментов нижней челюсти. Маленькие фрагменты кости устанавливаются в свое анатомическое положение и удерживаются в нем монокортикальными мини-пластинами. Таким же образом можно использовать проволоки. Когда отломки репонированы, удерживаются на месте и восстановлена претравматическая окклюзия, для перекрытия всех отломков нужно использовать большую реконструктивную пластину.

Особое внимание следует уделить распространению язычных переломов. Эти переломы могут идти дальше, чем переломы щечного коркового слоя. Реконструктивная пластина должна быть достаточной длины, чтобы перекрыть все отломки. Каждый фрагмент кости, который представляется лишенным кровоснабжения и нежизнеспособным, должен быть удален до фиксации. Рекомендуется, чтобы фиксация достигалась, как минимум, тремя или, предпочтительно, четырьмя шурупами с каждой стороны этих высокоэнергетических переломов с обширным разрушением. Часто имеется сопутствующее разрушение мягких тканей над переломом.

Репозиция кости и восстановление контура нижней челюсти должны производиться даже в области утраты мягких тканей. Закрытие мягких тканей в такой ситуации без восстановления контура нижней челюсти приведет к рубцовому втягиванию мягких тканей в костный дефект и сделает последующую реконструкцию нижней челюсти чрезвычайно трудной. Для улучшения заживления нужно закрывать восстановленную после перелома нижнюю челюсть и пластину местными, региональными и отдаленными кровоснабжаемыми тканями.

Повреждения полости рта часты у травматологических пациентов. Из этих повреждений 80% происходят в области четырех передних верхнечелюстных зубов. Любая травма нижней части лица может привести к повреждению дентоальвеолярного комплекса. Разрывы губ и слизистой рта часто сочетаются с повреждениями зубов и поддерживающих их структур. Как и при других переломах нижней челюсти, признаки и симптомы дентоальвеолярных переломов включают кровотечение в полость рта, смещение зубов, нарушение прикуса, подвижность поврежденных структур и изменение чувствительности в зубах. Чрезвычайно важно, чтобы врач всегда считал зубы пациента после травмы. Потерю зуба необходимо отметить и найти его, если это вообще возможно. Поврежденные зубы могут внедриться в окружающие мягкие ткани, например, губы и язык, или могут попасть в дыхательные пути и аспирироваться в легкие. Если есть малейшее подозрение на аспирацию, нужно предпринять меры предохранения дыхательных путей и выполнять рентгенографию грудной клетки и шеи.

Дентоальвеолярные переломы подразумевают переломы альвеолярной кости и находящихся в ней зубов. Зубы, в свою очередь, могут иметь или не иметь переломов коронки, могут быть вывихнуты или оторваны. Эти переломы являются открытыми и должны лечиться соответствующим образом. Нужно обратить внимание на профилактику столбняка, системную антибиотикотерапию, а также репозицию и фиксацию переломов.

Переломы зуба могут захватывать коронку, корень или оба этих отдела. Ellis описал классификацию переломов зубов. Класс I включает перелом покрывающей зуб эмали. Переломы I класса обычно безболезненны. Эмаль не имеет чувствительной иннервации. Это не экстренная проблема. Рекомендуется обратиться к стоматологу. Переломы II класса захватывают дентин зуба, находящийся под эмалью и содержащий дентинные трубочки. Они чрезвычайно чувствительны, и область перелома необходимо обработать стоматологической пастой, содержащей лекарственное средство, такое как гидроксид кальция, или протравленным кислотой композитным полимером, чтобы закрыть обнаженный дентин и уменьшить боль. Переломы III класса захватывают пульпу или сосудисто- нервный центр зуба и очень болезненны. Нужна экстренная консультация стоматолога.

Вывих зуба описывается как смещение зуба из его лунки в альвеолярном отростке челюсти. Этот тип травмы указывает на повреждение периодонтальных связок, окружающих корни зубов, а также сосудисто-нервного сосочка, входящего через верхушку корня зуба. Лечение включает аккуратное перемещение зуба в прежнее положение и пальцевую репозицию окружающей его альвеолярной кости. Прогноз для долговременной жизнеспособности поврежденного зуба зависит от степени его смещения из нормального положения. Снова, настоятельно рекомендуется обратиться к стоматологу. Лечение обычно заключается в шинировании поврежденного зуба к соседним зубам связанной акриловой смолой, монофиламентным нейлоном или проволокой, или в установке сегмента арочной дуги.

Отрывная травма описывается как субтотальное или тотальное отделение зуба от альвеолярной кости. Это экстренная стоматологическая ситуация. Прогноз для долговременной жизнеспособности зуба при успешной реплантации обратно пропорционален продолжительности времени, в течение которого зуб находился вне костной лунки. Зуб необходимо реплантировать в костную лунку в срок от 20 минут до 2 часов.

Абсолютным ключом к успеху является сохранение питания и периодонтальной связки, окружающей корни зуба. Если волокна периодонтальной связки высохли, некротизировались или разорвались вследствие грубого обращения, то зуб при возвращении в костную лунку может прирасти к окружающей кости (анкилоз) и, в конечном счете, разрушиться. Поэтому аккуратное обращение с корнем зуба, куда прикрепляются связки, имеет особую важность. Корень зуба нельзя скрести или царапать. Зуб нужно взять за коронку и промыть изотоническим солевым раствором. Если зуб нельзя немедленно реплантировать в костную лунку, его следует осторожно промыть, как описано выше, и поместить за щеку пациента.

Затем пациента нужно немедленно транспортировать к стоматологу. Если это невозможно, то зуб необходимо положить в свежее холодное молоко, стерильный физиологический раствор или прохладную водопроводную воду, в зависимости от окружающей обстановки. Молоко считается идеальной средой для хранения. Было показано, что периодонтальные клетки сохраняют митотическую активность до 6 часов при хранении в молоке. Существуют также коммерческие транспортные системы для оторванных зубов. Лечение должно проводиться стоматологом и включать реплантацию зуба в лунку, его шинирование, как описано выше, назначение мягкой диеты и антибиотиков, а также внимательное наблюдение. Очень часто зуб будет требовать эндодонтического лечения для окончательного спасения.

Переломы альвеолярной кости с соответствующими зубами могут быть связаны или не связаны с переломами коронок и корней зубов. Зубы также могут быть вывихнуты или оторваны. Очень тщательный осмотр прояснит диагноз. Эти типы переломов нужно лечить, как открытые переломы. Внимание обращается на профилактику столбняка, антибиотикопрофилактику, репозицию и фиксацию переломов.

Осложнения лечения переломов нижней челюсти обычно являются результатом неправильной хирургической техники и ошибок оператора. Тяжесть травмы и плохая уступчивость пациента также способствуют развитию осложнений.

Инфекция в месте перелома может развиться из-за наличия в этом месте нежизнеспособного или поврежденного, или инфицированного зуба, наличия инородного тела в ране, плохой гигиены полости рта и неадекватной репозиции и фиксации перелома. Вопросы с зубом с линии перелома решаются раньше всего. Большинство доступов к местам переломов в настоящее время внутриротовые, не оставляющие рубцов на коже. Контаминация содержимым полости рта может теоретически повысить частоту инфицирования, хотя это не доказано.

Неправильный выбор размера пластины, ее неправильная установка или неадекватное число шурупов, которые не могут противостоять силам жевания, способны привести к избыточным движениям в области перелома. Здесь может иметь место несостоятельность, инфицирование пластины и несращение. Когда диагностирована инфекция, необходимо удалить источник, дренировать абсцесс и назначить соответствующий антибиотик. Для поддержания иммобилизации при сохранении правильного прикуса нужно использовать пластину жесткой фиксации, наружное штыревое устройство или мандибуломаксиллярную фиксацию. Если инфекция кости приводит к образованию секвестра, может потребоваться секвестрэктомия и костная трансплантация для закрытия промежутка.

Несращение происходит тогда, когда имеется постоянная подвижность в месте перелома и там развивается некроз кости вследствие инфекции. Пространство заполняет фиброзная ткань, а не новая связующая кость. Лечение требует кюретажа промежуточной фиброзной ткани и жесткой фиксации освеженных концов отломков вместе. Если после восстановления окклюзии сохраняется постоянный промежуток, его нужно заполнить трансплантатом из губчатой кости (или губчато-компактной кости для больших дефектов).

Неправильное сращение происходит, когда кость срастается при неправильной анатомической репозиции. Даже самый небольшой уступ в содержащей зубы области или сзади, в области угла или ветви, может привести к нарушению прикуса. К сожалению, большинство используемых сейчас титановых пластин недостаточно терпимы к повторному выравниванию зубов с помощью эластики. Поэтому перед фиксацией пластиной важно добиться правильной анатомичной репозиции отломков, зацепления зубов и адаптации с помощью пассивной пластины. После обездвиживания мандибуломаксиллярная фиксация снимается- челюсть открывается и закрывается руками при установке мыщелков в суставные ямки, чтобы дважды проверить окклюзию. В это время необходимо исправить любую непараллельность или открытый прикус.

Повреждение корней зубов может произойти, если шурупы или стержни расположены неправильно. Хотя в случае установки пластин на нижний край челюсти это происходит реже, беспорядочное ввинчивание монокортикальных шурупов в расположенные по верхнему краю стягивающие пластины может повредить корни. При травме нижний альвеолярный нерв часто подвергается ушибу, растягиванию и даже разрыву. Однако при правильной репозиции перелома и выравнивании нижнечелюстного канала может произойти регенерация нерва. Поэтому при ввинчивании шурупов нужно избегать дальнейшего ятрогенного повреждения нерва. Наконец, так как иногда требуется наружный доступ к нижней челюсти, проведение впередиушного разреза для обнажения мыщелка и подчелюстного разреза для экспозиции угла может быть рискованно с точки зрения повреждения височной ветви или краевой мандибулярной ветви седьмого нерва. Разрешение повреждения от тракции может занять от 6 месяцев до года.

Лечение перелома нижней челюсти эволюционировало от полужесткой до жесткой фиксации пластинами, позволяющей сразу же открывать рот. Чрескожное введение шурупов позволяет производить большинство репозиций и фиксаций через внутриротовой доступ, не оставляющий рубцов на коже. Также возрастает осознание абсолютной важности окклюзии зубов, принципов заживления кости, а также лучшего понимания жесткой фиксации пластинами или стягивающими шурупами. На горизонте появился эндоскопический доступ к таким трудным областям, как височно-нижнечелюстной сустав, дистракционный остеогенез для создания закрывающей промежуток костной ткани и рассасывающиеся пластины.

Jaime R. Garza

Переломы нижней челюсти