Лечение переломов верхней челюсти

Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его мягкие ткани. Для минимизации послеоперационных осложнений важно благоразумное применение разрезов, осторожное обращение с тканями и воссоздание подвески мягких тканей лица. Достижение наилучших результатов лечения переломов верхней челюсти требует хорошо проработанного, но адаптируемого хирургического плана, который включает анестезию, экспозицию, репозицию и фиксацию.

При первичном осмотре пациент с челюстно-лицевой травмой должен обследоваться на предмет какого-либо опасного для жизни состояния. Последовательное применение алгоритма ABC не даст пропустить или усложнить существующие повреждения. Сначала каждый пациент требует тщательной оценки дыхательных путей. При потере сознания, внутричерепной травме или кровотечении, для сохранения адекватной оксигенации может потребоваться воздуховод. Если верхняя челюсть сдвинута назад, кровь и секреты перекрывают глотку, то проходимость дыхательных путей можно улучшить отсасыванием и временной репозицией верхней челюсти. Если этот маневр неэффективен в разрешении дыхательных проблем, то можно использовать ротоглоточный или носоглоточный воздуховод. Если есть подозрение на какое-либо повреждение шейного отдела позвоночника, необходимо защитить шейный отдел спинного мозга и соблюдать соответствующие предосторожности, независимо от метода, используемого для поддержания проходимости дыхательных путей.

Эндотрахеальную интубацию, если она необходима, должен выполнять опытный анестезист. Хотя существует некоторое опасение относительно назотрахеальной интубации при травме средних отделов лица, большинство авторов сообщает о том, что ее можно выполнить безопасно. Назотрахеальная интубация имеет то преимущество, что окклюзия может быть восстановлена без помехи со стороны трубки- однако она может затруднить репозицию переломов носа. Оротрахеальная интубация проще и менее травматична, но она может мешать окклюзии. Для предотвращения этого трубку обычно можно установить за верхнечелюстную бугристость, где она не будет мешать фиксации верхней челюсти. Когда обычная интубация невозможна, существуют другие техники, которые позволяют фиксировать верхнюю челюсть и не прибегать к трахеостомии. Трахеостомия или крикотиреотомия является безопасной альтернативой и должна рассматриваться, если существуют какие-либо вопросы относительно восстановления проходимости дыхательных путей.

В последние два десятилетия определение времени лечения переломов средней части лица сместилось в направлении более раннего вмешательства. Классический постулат предусматривал ожидание до разрешения отека, что позволило бы более точно восстановить ориентиры и предположительно дало бы лучшие результаты. Однако современный опыт поддерживает концепцию раннего лечения. Раннее вмешательство с открытой репозицией и прямой жесткой фиксацией позволяет точно сопоставить переломы в условиях отсутствия резорбции концов отломков или фиброзирования, наблюдаемых при отсроченном лечении. К тому же авторы сообщают о более раннем восстановлении функции, меньшей вероятности инфицирования, уменьшении рубцевания и меньшем общем количестве осложнений при правильном подходе. Также если операция не задерживается, имеется значительная экономия в стоимости стационарного лечения.

На выбор времени операции может влиять ряд других факторов. Пациенты с переломами в средней части лица часто имеют сопутствующую внутричерепную и системную травму, которая может отсрочить или повлиять на планы реконструкции. Были большие дебаты относительно того, является ли раннее лечение переломов безопасным для пациентов с внутричерепной травмой. Центральный пункт дебатов касался общего обезболивания, положения на спине и интраоперационного перераспределения жидкости, которые могут усугубить отек мозга.

Derdyn и соавт. подошли к этому вопросу, проанализировав клинические исходы у 49 пациентов с переломами костей лица и тяжелой внутричерепной травмой. Они обнаружили, что пациенты с низкими показателями шкалы комы Glasgow (менее 6), внутричерепным кровотечением или смещением срединных структур мозга переносят лечение плохо. Однако раннее хирургическое вмешательство не оказывает отрицательного влияния на исходы, при условии что дооперационное внутричерепное давление не превышает 15 мм рт. ст.

Опыт Brandt и соавт., а также Piotrowski поддерживает безопасность раннего лечения переломов у пациентов с повреждениями головы, при условии что они получают интенсивную общехирургическую и нейрохирургическую помощь. В случаях, когда требуется нейрохирургическая операция, может быть безопаснее выполнить остеосинтез переломов лица под тем же обезболиванием, нежели чем подвергать пациента риску второго путешествия в операционную. Очевидно, что пациенты с тяжелой внутричерепной травмой и плохим нейрохирургическим прогнозом не получат большого функционального выигрыша от лечения переломов, но коррекция явной деформации может иметь эмоциональную ценность для семьи и попечителей.

В некоторых обстоятельствах раннего хирургического вмешательства следует избегать. До лечения переломов костей лица нужно тщательно оценить и стабилизировать любые повреждения шейного отдела позвоночника. Также показанием к отсрочке являются любые повреждения глаз, при которых зрение нарушается или может быть нарушено вследствие хирургических манипуляций. Если необходимо отложить операцию, лечение можно успешно осуществить в срок до 3 недель после травмы.

Кости лицевого скелета можно обнажить через скрытые хирургические разрезы, не оставляющие видимых рубцов на лице. Расширенный двухсторонний венечный разрез, снятие мягких тканей со средней части лица и трансконъюнктивальные разрезы позволяют точно репонировать все вертикальные опоры и горизонтальные перекладины в этой области. Выбор разрезов диктуется степенью повреждения верхней челюсти и распространением переломов на скуловой и носо-глазнично-решетчатый комплексы.

В общем, переломы Le Fort I, или изолированные переломы альвеолярного отростка, можно лечить через широкий разрез под губой. Перелом Le Fort II может потребовать дополнительно к разрезу под губой окологлазничного разреза (субцилиарного, субтарзального или трансконъюнктивального). Двухсторонний венечный разрез обычно нужен для обнажения лоб- но-скуловых и лобно-носовых выступов при переломах Le Fort III . Хотя эти расширенные доступы обеспечивают достаточную экспозицию лицевого скелета, хирург не должен игнорировать традиционные ограниченные внутренние разрезы, которые дают прямой доступ к местам переломов. Эти разрезы могут быть очень удобны при переломах, где требуется минимальный остеосинтез пластинами.

Переломы верхней челюсти могут быть свободными или вколоченными в прилегающие скелетные структуры. Во многих случаях сломанная верхняя челюсть смещается назад вдоль ската основания черепа, что приводит к вдавленному и удлиненному виду лица. Это создает открытый прикус вследствие преждевременного контакта маляров. Если имеется латеральное смещение верхней челюсти, видна асимметричная деформация и перекрестный прикус.

Когда перелом свободен, его можно репонировать путем тракции пальцами или крючком. В этих ситуациях указательный палец или крючковидный инструмент (военно-полевой ретрактор или большой костный крючок) вводится за мягкое небо и используется для вытягивания неба вперед. Верхнюю челюсть можно сместить в анатомическое положение.

Когда верхняя челюсть вколочена в прилегающую кость, для расклинивания сегмента требуется большее усилие. Для этого предназначены щипцы Rowe. Эти щипцы имеют правую и левую ручки с прямыми и искривленными лопастями. Прямые лопасти накладываются вдоль дна носа, а искривленные лопасти устанавливаются против крыши твердого неба. С рукояткой в каждой руке, хирург поворачивает верхнюю челюсть в нужное положение вертикально, а затем горизонтально (рис. 1). Этот маневр может сопровождать активное кровотечение, которое обычно стихает через несколько минут. После необходимой репозиции перелом можно фиксировать.

Фиксация переломов средней части лица также значительно изменилась за последние два десятилетия. Ранее лечение включало отсроченную фиксацию через маленький разрез с минимальным обнажением элементов перелома. Стабилизация делалась проволокой или наружным шинированием с продолженной межчелюстной фиксацией. Неоптимальные исходы вследствие неправильных векторов подвешивания и сокращения мягких тканей в сочетании с трудностями вторичного лечения привели к модернизации тактики. Лучшие результаты достигаются путем обнажения, точной репозиции и жесткой фиксации поддерживающих опор средней части лица. Применение жесткой фиксации обеспечивает стабильность контакта между костями, позволяющую костям средней части лица заживать быстрее с неоостеогенезом и истинным костным сращением.

Существует множество материалов для фиксации переломов в средней части лица. Помимо традиционной проволоки из нержавеющей стали, есть много систем с мини- и микропластинами. Сделанные преимущественно из титана, эти тонкие, низкопрофильные пластины имеют толщину от 0,8 до 2,0 мм и обеспечивают жесткую (или, более точно, полужесткую) фиксацию при минимальной реактивности тканей. Система пластин и винтов также имеет определенные биомеханические преимущества над проволочной фиксацией. Пластины имеют лучшую способность противостоять сдвигу и ротации вокруг трех основных осей. Правильно расположенные пластины с несколькими винтами с каждой стороны линии перелома также позволяют разделять нагрузку между пластиной и костью, что приводит к менее частым поломкам фиксаторов. Эти механические преимущества ограничивают потребность в продолженной послеоперационной межчелюстной фиксации.

Совсем недавно для лечения переломов в средней трети лица были разработаны пластины рассасывающихся полимеров. Первый опыт показывает, что эти рассасывающиеся системы работают, как их металлические аналоги, при условии отсутствия значительного раздробления костей. Хотя более толстые неметаллические пластины сначала пальпируются под мягкими тканями, они рассасываются через несколько месяцев и не остаются, как инородное тело. Эти свойства представляются хорошо подходящими для переломов у детей, где наличие постоянных пластин может мешать росту лица.

Минимально смещенные переломы Le Fort I можно репонировать и стабилизировать путем межчелюстной фиксации. Эластичные ленты создают тракцию, которая поддерживает правильную окклюзию в процессе заживления перелома.

Если имеется смещение или подвижность верхней челюсти, необходим открытый доступ. Сначала петлями Ivy или арочными дугами устанавливается окклюзия, а затем осуществляется доступ к месту перелома через разрез под губой. Медиальные или латеральные опоры восстанавливаются 1,2-1,7-мм монокортикальными минипластинами. Пластины нужно ориентировать вдоль направлений нагрузки, и, в идеале, с каждой стороны перелома ввинчиваются по три винта (рис. 2). Фиксация пластинами уменьшает потребность в послеоперационной межчелюстной фиксации, тем самым допуская раннее возвращение функции.

Продолжительность послеоперационной межчелюстной фиксации диктуется как степенью перелома, так и стабильностью его фиксации. В большинстве случаев, дуги оставляются на месте и пациент прицельно наблюдается на протяжении 8-12 недель после операции. При внимательном наблюдении проблемы прикуса можно выявить и своевременно исправить. Частое повторное наложение эластичных лент достаточно для возвращения правильной окклюзии. Неудача корректировки даже небольшого нарушения окклюзии может привести к проблемам, связанным с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Переломы Le Fort I у беззубых пациентов представляют определенную проблему для хирурга, но, к счастью, в этих случаях репозиция может быть менее точной, так как протезы можно изменять в соответствии с новыми взаимоотношениями челюстей. Когда перелом беззубой челюсти минимально смещен и достаточно стабилен, можно предпочесть репозицию перелома без фиксации. Если имеет место смещение или заметная подвижность, перелом необходимо фиксировать пластинами. Методики, в общем, такие же, как те, что применяются у пациентов с зубами, хотя более тонкая атрофичная кость и уменьшенные силы жевания позволяют использовать пластины меньшего размера.

Почти все переломы Le Fort II требуют открытой репозиции и фиксации скуловерхнечелюстной, носоверхнечелюстной опоры или нижнего края глазницы. После восстановления правильных окклюзионных взаимоотношений с помощью арочных дуг или петель Ivy, со средней части лица снимаются мягкие ткани с обнажением грушевидных отверстий, Клыковых ямок и скуловерхнечелюстных опор. Может потребоваться дополнительное обнажение носоверхнечелюстных опор, что можно сделать через окологлазничный разрез, который также позволяет обследовать дно глазницы. После обнажения переломов латеральные опоры восстанавливаются с помощью мини-пластин.

Если имеется тяжелое раздробление или утрата кости, то для поддержки вертикальных столбов могут потребоваться трансплантаты из расщепленной кости свода черепа. Если верхняя часть перелома остается нестабильной, необходима фиксация края глазницы микропластинами или проволокой. В большинстве случаев, высокая фиксация пластиной носоверхнечелюстной опоры не требуется. Рекомендации относительно послеоперационной межчелюстной фиксации, в общем, сходны с таковыми при повреждении Le Fort I.

У беззубых пациентов с переломом Le Fort II предпочтительным методом является открытая репозиция с фиксацией мини-пластинами. В редких случаях, когда перелом захватывает альвеолы и точная репозиция сомнительна, для межчелюстной фиксации могут использоваться протезы или окклюзальные шины с арочными дугами. Шина или протез удерживается на месте проведенной вокруг скуловой кости и нижней челюсти проволокой или пластиной с винтами.

Силы, вызывающие переломы Le Fort III, велики, и результирующее повреждение обычно представляет собой сложный перелом верхней челюсти, требующий открытой репозиции и прямой фиксации. Редко встречается чистый перелом Le Fort III с минимальным смещением. В этих очень редких случаях достаточна фиксация прикуса с последующим наложением пластин на опоры через ограниченные разрезы.

Большинство переломов Le Fort III сложны и требуют широкого хирургического обнажения. Для доступа к скуловерхнечелюстному шву, скуловой дуге и носолобным выступам используется двухсторонний венечный разрез. После создания окклюзии арочной дугой или петлей Ivy для стабилизации опор используются 1,0-1,5-мм пластины (рис. 3). Важно дойти до скуловой дуги и восстановить ее, если она смещена, так как этот ориентир определяет горизонтальное положение и выступание средней части лица. Лечение переломов Le Fort III у беззубого пациента идентично таковому у их аналогов с сохраненными зубами.

Так как черепно-лицевое подвешивание дает плохой косметический и функциональный результат, включая утрату выступания лица и западение верхней челюсти, эти техники в основном оставлены.

При сегментарных переломах, когда имеются зубы, для стабилизации может быть достаточно арочной дуги. В качестве альтернативы, их можно лечить горизонтально расположенными мини-пластинами. Если стабильность после наложения пластин остается сомнительной, то следует применить межчелюстную фиксацию. При сегментарных переломах беззубой челюсти лучше всего сделать открытую репозицию и фиксацию мини-пластинами.

Доступ к переломам средней части верхней челюсти лучше всего получить путем снятия мягких тканей средней части лица. Носоверхнечелюстные опоры должны быть стабилизированы низкопрофильными мини-пластинами. Перелом носа потребует репозиции и, если имеется тяжелое раздробление, фиксации микропластинами или проволокой. Для восстановления края или медиальной стенки глазницы может также потребоваться окологлазничный разрез. В редких обстоятельствах, когда имеется разрыв медиального угла глазной щели, нужно обнажить и восстановить его.

Переломы неба требуют особого внимания, потому что в их результате возникает неравномерность альвеолярного отростка верхней челюсти, которая допускает ротацию зубного альвеолярного сегмента. Это создает трудности в воссоздании окклюзионных взаимоотношений между верхней и нижней челюстями, приводящие к непараллельности. Таким образом, для получения правильной окклюзии необходимо восстановить небную арку.

Если нет смещения небной арки, то повреждение можно лечить межчелюстной фиксацией. Когда небная арка разорвана или если есть повреждение прилегающей вертикальной опоры, требуется дальнейшее вмешательство. Горизонтальная пластина, установленная под носовую ость, используется для соединения двух половин верхней челюсти (рис. 2). Затем производится межчелюстная фиксация и, если необходимо, фиксируются пластинами медиальные и латеральные опоры для поддержки задней части твердого неба. Сагиттальные и парасагиттальные переломы неба можно лечить прямым интраоральным остеосинтезом пластинами (рис. 4).

Прямой остеосинтез этих переломов восстанавливает ширину неба, но недостаточен для предотвращения ротации альвеол. Поэтому необходимо, чтобы межчелюстная фиксация сохранялась в течение 4 недель после остеосинтеза. Так как на область перелома воздействуют большие силы, для фиксации требуется пластина большего размера (1,7-2,0 мм). К сожалению, такие пластины часто прорезываются в рот и требуют удаления после сращения перелома. В осложненных случаях, когда имеется утрата кости или тяжелое раздробление, зубная шина может помочь сохранить небную арку. При переломах беззубой челюсти протез, фиксированный к небу винтами, восстановит небную арку (рис. 5).

Переломы, вовлекающие верхнюю, среднюю и нижнюю трети лицевого скелета, называются панфациальными переломами. Перелом комплексный и вовлекает как вертикальные опоры, так и горизонтальные перекладины. Эти сложные переломы требуют тщательной диагностики и логического подхода к репозиции и фиксации. Для достижения оптимальных результатов, хирург должен работать от твердой основы и использовать устойчивые ориентиры.

Большинство панфациальных переломов можно рассматривать как две области повреждения: одну выше и одну ниже линии перелома Le Fort I. Нижняя зона повреждения состоит из нижней челюсти и нижней половины средней трети лица и реконструируется на нижней челюсти, как стабильном основании. Затем положение нижней половины средней части лица определяется путем мандибулярно-максиллярной окклюзии. Верхняя зона повреждения представляет собой лобную кость и верхнюю половину средней части лица. Лобная планка служит цельным основанием для восстановления положения верхней половины средней части лица. Верхняя и нижняя половины затем правильно сопоставляются друг с другом путем точного восстановления вертикальных костных опор.

При панфациальном переломе реконструкция начинается с установления высоты нижней челюсти, что может потребовать открытой репозиции и внутренней фиксации ее переломов. Затем репонируется верхняя челюсть и производится ее сопоставление с нижней с помощью арочных дуг или петель Ivy. Реконструкция переходит на верхнюю часть лицевого скелета, где для восстановления взаимоотношений между скулой и основанием черепа используется стабильная лобная кость.

Для правильного определения ширины и выступания средней части лица необходимо вправить и фиксировать скуловую дугу. Затем реконструкция может продолжаться в направлении сбоку к середине с использованием стабильных верхних и нижних ориентиров для восстановления вертикальных опор и создания нужной высоты лица. Эта последовательность представляет собой логичный подход к лечению панфациальных переломов- однако она не абсолютна, и реконструктивный хирург должен уметь адаптировать схему к каждому конкретному повреждению.

Современные подходы к лечению переломов в средней части лица предусматривает обширное снятие мягких тканей для достижения широкого обнажения лицевого скелета. После фиксации костей нужно также восстановить мягкие ткани. Неспособность сделать это может привести к западению височных областей, опущению тканей средней части лица и неправильному положению век. Для предотвращения этих эстетических осложнений надкостницу и фасцию средней части лица нужно вновь прикрепить к костному скелету нерассасывающимися и медленно рассасывающимися швами, чтобы не допустить смещения покровных тканей вниз. К тому же разрезы необходимо ушить послойно для профилактики диастаза мягких тканей. Даже при чрезвычайно точной костной фиксации неспособность адекватно восстановить мягкие ткани может привести к плохому косметическому результату.

Пациентам с переломами верхней челюсти нужно проводить послеоперационную терапию антибиотиками широкого спектра, эффективными против флоры полости рта и придаточных пазух. Антибиотикотерапия продолжается на протяжении 5 дней после операции- гигиена полости рта поддерживается полосканиями хлоргексидином и импульсным промыванием. Тщательное послеоперационное наблюдение важно для контроля окклюзии и внесения необходимых изменений. Получение изображений после репозиции, предпочтительно компьютерно томографических, также является ценным способом подтверждения успешной репозиции и последующего заживления.

Timothy D. Doerr и Robert Н. Mathog

Переломы Le Fort (переломы верхней челюсти)