Неотложная помощь при челюстно-лицевых переломах: общие принципы лечения

При отсутствии значительного повреждения мягких тканей и после разрешения отека лечение челюстно-лицевых переломов обычно требует нескольких дней- этому предшествуют начальное обследование пациента и составление четкого плана восстановительных мероприятий на основании данных рентгенографии и объективного исследования.

Основные принципы лечения таковы:

Адекватность проходимости дыхательных путей находится в прямой зависимости от степени повреждения костей лицевого черепа и нижней челюсти.

Значительная обструкция дыхательных путей обычно легко распознается, но определить потенциальную непроходимость весьма не просто. Особый уход за пострадавшим необходим при наличии ран языка, дна полости рта, глотки или гортани.

Нарушение сознания у пациентов с сочетанной травмой головы может быть обусловлено поражением ЦНС или обструкцией дыхательных путей. Полость рта и ротоглотка должны быть очищены от свободных инородных тел. Пациенты, находящиеся в сознании и не имеющие других осложняющих повреждений, транспортируются в сидячем положении с наклоном головы кпереди, что обеспечивает поддержание проходимости дыхательных путей при кашле, откашливании крови или секретов, скапливающихся в глотке.

Пациенты в бессознательном состоянии или лица с множественными повреждениями позиционируются таким образом, чтобы язык и содержимое ротовой полости могли бы смешаться кпереди или в сторону, не блокируя глотку, что сведет к минимуму возможную аспирацию. Можно также прибегнуть к прямой тракции языка нитью. Эту нить следует провести через спинку языка как можно ниже, чтобы максимально оттянуть язык от задней стенки глотки. Необходимо частое отсасывание секретов из полости рта и носоглотки.

Немедленное восстановление положения мягкого неба является эффективной мерой при репозиции верхней челюсти. Это осуществляется путем проведения указательного и среднего пальцев (с согнутыми в виде крючка ногтевыми фалангами) над мягким небом в задние хоаны- при этом большой палец помещается на альвеолярные отростки в области резцов. Затем создают противодействие, помещая другую кисть на область лба, и производят сильную тракцию челюсти кпереди.

Временным способом обеспечения проходимости дыхательных путей является коникотомия- разрез делают ниже связок гортани с целью обойти препятствие в верхних дыхательных путях. Доступ к трахее обеспечивается чрескожно через перстнещитовидную мембрану с помощью иглы (№ 13), скальпеля (№ 10) или специального коникотома. Сразу же после установления воздуховода подается 100 % кислород (15—20 л/мин). Может потребоваться искусственная вентиляция легких. Проводится тщательное наблюдение с целью выявления кровотечения- поддержание проходимости дыхательных путей какими-либо другими методами должно быть обеспечено как можно быстрее.

Необходимость в срочной трахеостомии возникает редко, хотя в некоторых случаях может потребоваться назо- или оротрахеальная интубация.

Купирование кровотечения на лице в большинстве случаев достигается прижатием раны или введением в нее марлевого тампона. Значительное носовое кровотечение может быть остановлено сжатием ноздрей или тампонированием передних или задних отделов полости носа. Крупные сосуды лица и шеи анатомически связаны с важными черепными нервами (лицевой, тройничный и подъязычный), поэтому грубое выполнение гемостаза и наложение лигатур могут привести к повреждению этих структур.

Тяжелая челюстно-лицевая травма, помимо внутричерепных повреждений, часто сопровождается смещением или переломом в шейном отделе позвоночника.

В тех случаях, когда проводится рентгенография костей черепа или челюстно-лицевой области, следует одновременно выполнить рентгеновский снимок шейного отдела позвоночника. До получения такой рентгенограммы необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей- проведение назотрахеальной интубации или крикотиреотомии при иммобилизации шеи в нейтральном положении предпочтительнее обычно рекомендуемого положения переразгибания.

Ушиб шеи в области гортани, изменение высота голоса (обычно понижение) и вторично возникшая эмфизема в области шеи являются признаками повреждения шейного отдела трахеи. Кроме того, может отмечаться стертость контуров щитовидного хряща. Повреждение гортани происходит при переразгибании головы и шеи, при этом верхние дыхательные пути прижимаются к позвоночному столбу и тупой удар приходится на хрящи гортани. В случае перелома гортани эндотрахеальная интубация обычно противопоказана ввиду возможного смещения сломанных сегментов- приемлемым методом обеспечения проходимости дыхательных путей у таких пациентов является коникотомия или трахеостомия. Наилучшим способом устранения подобных переломов считается открытая репозиция с формированием просвета и удержанием отломков с помощью стентов-дилататоров различной конструкции.

Произвольной разделяющей линией при переломах челюстей является уровень прикуса зубов. Переломы выше этой линии затрагивают множество костей в средней трети лица, в частности скуловую кость, скуловую дугу, кости верхней челюсти, носа и глазницы. Переломы ниже этой линии затрагивают кости нижней челюсти и билатеральные височно-челюстные суставы. Смешение костей в средней трети лица происходит главным образом во время травмы, тогда как в нижней челюсти основной причиной смешения костных отломков является сокращение прикрепленных к ней мышц.

Б. Г. Гендлер