Трахеостомия

Видео: Трахеостомия

Показанием для наложения трахеостомы у больных с флегмонами головы и шеи является появление признаков нарастающей дыхательной недостаточности, вызванной нарушением проходимости верхних дыхательных путей. Чаше всего дыхательная недостаточность наблюдается у больных с флегмоной корня языка, дна полости рта, окологлоточного пространства и средостения.

Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от того, в какой последовательности планируется осуществить наложение трахеостомы и вскрытие флегмоны. Если операция начинается с наложения трахеостомы, а интубация трахеи из-за отека языка, гортани может вызвать затруднения, следует применять местную инфильтрационную анестезию. После наложения трахеостомы через нее интубируют трахею, вводят больного в наркоз и производят операцию вскрытия флегмоны.

В тех же случаях, когда интубация трахеи через рот не вызывает трудностей, а по локализации гнойно-воспалительного процесса и состоянию функции внешнего дыхания возникает необходимость наложения трахеостомы, больного вводят в наркоз, производят вскрытие флегмоны, а затем осуществляют операцию трахеостомии.


Рис. 104. Место пересечения хрящей трахеи во время операции верхней (I), средней (II) и нижней (III) трахеостомии

В зависимости от уровня пересечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают верхнюю (над перешейком щитовидной железы), среднюю (на уровне перешейка с его пересечением) и нижнюю (под перешейком) трахеостомию (рис. 104).

Методика операции верхней трахеостомии

На рис. 105, А, Б показан уровень рассечения трахеи и послойная структура области.


Рис. 105. Основные этапы операции верхней трахеостомии

1. Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и лежит прямо. Критерием правильной укладки головы является положение середины подбородка, вырезки щитовидного хряща и середины яремной вырезки грудины на одной прямой линии.
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят по средней линии от нижнего края щитовидного хряща на 5-6 см вниз (рис. 105, В, Г).
3. С помощью кровоостанавливающего зажима, марлевого тупфера отслаивают края раны (кожу с подкожной клетчаткой) от первой фасции шеи (fascia colli superficialis) на 1-1,5 см кнаружи от средней линии и разводят их крючками (рис. 105, Д).
4. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем по средней линии на протяжении 4-5 мм первую фасцию шеи (fascia colli superficialis). Через разрез под фасцию вводят кровоостанавливающий зажим, отслаивают от подлежащих тканей и рассекают скальпелем по средней линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 105, Е).
5. Отводя крючками края рассеченной первой фасции, обнажают так называемую белую линии шеи (linea alba), образованную сросшимися поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profimda fasciae colli propriae). В верхнем отделе раны скальпелем рассекают поверхностный и глубокий листок собственной фасции шеи по белой линии на протяжении 4-5 мм (рис. 105, Ж).
6. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в spatium pretracheale и, продвигаясь вниз, отслаивают подлежащие ткани от внутренней поверхности lamina profunda fasciae colli propriae (третья фасция по В. Н. Шевкуненко), после чего над разведенными браншами зажима рассекают вторую и третью фасции шеи на всем протяжении кожной раны (рис. 105, З).
7. Раздвигают крючками в стороны длинные мышцы шеи, расположенные впереди трахеи (mm. sternohyoidei et sternothyreoidei), обнажают четвертую фасцию шеи — fascia endocervicalis, осуществляют гемостаз. По средней линии (над трахеей) рассекают fascia endocervicalis от перстневидного хряща до перешейка щитовидной железы, который отодвигают крючками книзу (рис. 105, И).
8. При проведении оперативного вмешательства под местной анестезией для снятия кашлевого рефлекса в просвет гортани вводят с помощью инъекционного шприца 0,25-0,3 мл 1-2 %-го раствора дикаина. Пункцию трахеи производят через фиброзную связку — ligamentum annulare между перстневидным хрящом и первым хрящевым кольцом трахеи).
9. Концом остроконечного скальпеля надсекают по средней линии фиброзную связку (ligamentum annulare) между 1 и II хрящевым кольцом трахеи.
10. Через отверстие в ligamentum annulare под первое хрящевое кольцо трахеи подводят острый однозубый крючок и, подтягивая его вверх и кпереди, выводят и фиксируют трахею в удобном для хирурга положении.
11. Скальпелем пересекают в горизонтальном направлении ligamentum annulare между I и II хрящевым кольцом трахеи на 1/3 ее окружности (рис. 105, К).
12. Отступя на 6-7 мм от средней линии вправо и влево скальпелем пересекают в вертикальном направлении два хрящевых кольца трахеи, формируя таким образом лоскут из переднего фрагмента двух пересеченных хрящевых колец по Бьорку (рис. 105, Л).
13. Сформированный лоскут из переднего отдела трахеи отворачивают книзу и фиксируют в этом положении двумя швами к коже или поверхностной фасции в области краев нижнего отдела операционной раны (рис. 105, М).
14. Через сформированную трахеостому в трахею вводят эндотрахеальную трубку с раздуваемой манжетой для проведения ингаляционного наркоза, либо трахеостомическую канюлю (рис. 105, Н).
15. Края операционной раны выше и ниже введенной эндотрахеальной трубки (трахеостомической канюли) сближают швами.


16. На рану накладывают многослойную марлевую салфетку, которую с целью защиты от мокроты, откашливаемой через трахеостому, покрывают клеенкой или полиэтиленовой пленкой. Повязку вместе с трахеостомической канюлей фиксируют с помощью марлевых (бинтовых) тесемок вокруг шеи (рис. 105,О).

Методика операции нижней трахеостомии

На рис. 106, А, Б показан уровень пересечения хрящей трахеи и послойная структура в области операции.

1. Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и лежит прямо. Критерием правильной укладки головы является положение середины подбородка, вырезки щитовидного хряща и середины яремной вырезки грудины на одной прямой линии.
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят строго по средней линии от перстневидного хряща к рукоятке грудины на протяжении 5-6 см (рис. 106, В, Г).


Рис. 106. Основные этапы операции нижней трахеостомии

3. С помощью кровоостанавливающего зажима, марлевого тупфера отслаивают
края раны (кожу с подкожной клетчаткой) от первой фасции шеи (fascia colli
superficialis) на 1 -1,5 см кнаружи от средней линии и разводят их крючками.


4. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем по средней линии на протяжении 4-5 мм fascia colli superficialis (рис. 106, Д). Через разрез под фасцию вводят кровоостанавливающий зажим, отслаивают ее от подлежащих тканей и рассекают скальпелем по средней линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 106, Е).

5. Отводя крючками края рассеченной fascia colli superficialis, обнажают поверхностный, а затем и глубокий листки собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profunda fasciae colli propriae) (рис. 106, Ж).
6. В верхнем отделе раны скальпелем рассекают глубокий листок собственной фасции шеи по средней линии на протяжении 4-5 мм (рис. 106, З).
7. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в spatium pretracheale и, продвигаясь вниз, отслаивают подлежащие ткани от внутренней поверхности lamina profunda fasciae colli propriae (третья фасция по В.Н. Шевкуненко). Затем рассекают вторую и третью фасции шеи над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 106, И). Arcus venosus juguli смещают книзу или пересекают между лигатурами.
8. Раздвигают крючками в стороны длинные мышцы шеи, расположенные впереди трахеи (mm. sternohyoidei et stemothyreoidei). Строго по средней линии (над трахеей) рассекают fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи по В.Н.Шевкуненко) и проникают в spatium pretracheale (рис. 106, К). Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку, отодвигают расположенное впереди трахеи венозное сплетение. При этом соблюдают осторожность во избежание повреждения a. thyreoidea ima.
9. При проведении оперативного вмешательства под местной анестезией для снятия кашлевого рефлекса в просвет гортани вводят с помощью инъекционного шприца 0,25-0,3 мл 1-2 %-го раствора дикаина. Пункцию трахеи производят через фиброзную связку — ligamentum annulare между перстневидным хрящом и первым хрящевым кольцом трахеи.
10. Концом остроконечного скальпеля надсекают по средней линии фиброзную связку (ligamentum annulate) между 3 и 4 хрящевым кольцом трахеи (рис. 106, Л). Через отверстие в ligamentum annulare под хрящевое кольцо трахеи подводят острый однозубый крючок и, подтягивая его вверх и кпереди, выводят и фиксируют трахею в удобном для хирурга положении.
11. Скальпелем пересекают в горизонтальном направлении ligamentum annulare между хрящевыми кольцами трахеи на 1/3 ее окружности.
12. Отступя на 6-7 мм от средней линии вправо и влево, скальпелем пересекают в вертикальном направлении два хрящевых кольца трахеи, формируя таким образом лоскут из переднего флагмента двух пересеченных хрящевых колец трахеи по Бьорку (рис. 106, М).
13. Сформированный лоскут из переднего отдела трахеи отворачивают книзу и фиксируют в этом положении двумя швами к коже или к поверхностной фасции в области краев нижнего отдела операционной раны (рис. 106, Н).
14. Через сформированную трахеостому в трахею вводят эндотрахеальную трубку с раздувной манжеткой для проведения ингаляционного наркоза, либо трахеостомическую канюлю (рис. 106, О).
15. Края операционной раны выше и ниже введенной эндотрахеальной трубки (трахеостомической канюли) сближают швами.
16. На рану накладывают многослойную марлевую салфетку, которую с целью защиты от мокроты, откашливаемой через трахеостому, покрывают клеенкой или полиэтиленовой пленкой. Повязку вместе с трахеостомической канюлей фиксируют с помощью марлевых (бинтовых) тесемок вокруг шеи (рис. 106, П).

Методика операции средней трахеостомии

У гиперстеников с короткой шеей и при гиперплазии перешейка щитовидной железы выполнение верхней и нижней трахеостомии может вызывать затруднения. В таких случаях производят среднюю трахеостомию. Уровень вскрытия трахеи после пересечения перешейка щитовидной железы и послойная структура в области операции показаны на рис. 107, А, Б.


Рис. 107. Основные этапы операции средней трахеостомии

1. Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и лежит прямо.
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки у гиперстеников с короткой шеей проводят строго по средней линии от перстневидного хряща вниз до рукоятки грудины (рис. 107, В, Г).
3. С помощью кровоостанавливающего зажима, марлевого тупфера отслаивают края раны (кожу с пожкожной клетчаткой) от первой фасции шеи (fascia colli superficialis) на 1 -1,5 см кнаружи от средней линии и разводят их крючками (рис. 107, Д).
4. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем по средней линии на протяжении 4-5 мм fascia colli superficialis. Через разрез под фасцию вводят кровоостанавливающий зажим, отслаивают ее от подлежащих тканей и рассекают скальпелем по средней линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 107, Е).
5. Отводя крючками края рассеченной fascia colli superficialis, обнажают так называемую белую линию шеи (linea alba), образованную сросшимися поверхкостным и глубоким листками собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profunda fasciae colli propriae) (рис. 107, Ж).
6. В верхнем отделе раны скальпелем рассекают поверхностный и глубокий листок собственной фасции шеи по белой линии на протяжении 4-5 мм (рис. 107,З).
7. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в spatium pretracheale и, продвигаясь вниз, отслаивают подлежащие ткани от внутренней поверхности lamina profunda fasciae, colli propriae (третья фасция по В.Н. Шевкуненко). Затем рассекают вторую и третью фасции шеи по белой линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны.
8. Раздвигая крючками в стороны длинные мышцы шеи, расположенные впереди трахеи (mm. sternohyoidei et sternothyreoidei), обнажают fascia endocervicalis (рис. 107, И).
9. Через разрез в верхнем отделе раны под fascia endocervicalis вводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима строго по средней линии на всем протяжении кожной раны (рис. 107, К). При этом проникают в spatium pretracheale.
10. Расслаивая клетчатку, отодвигают расположенное впереди трахеи венозное сплетение, соблюдая осторожность во избежание повреждения a. thyreoidea ima. Производят гемостаз.
11. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, выделяют перешеек щитовидной железы и отслаивают его от передней стенки трахеи. Ткань перешейка железы пережимают по обеим сторонам от трахеи зажимами и пересекают между ними (рис. 107, Л).
12. Осуществляют гемостаз прошиванием ткани перешейка щитовидной железы рассасывающимся шовным материалом под наложенными зажимами (рис. 107, М, Н).
13. При проведении оперативного вмешательства под местной анестезией для снятия кашлевого рефлекса в просвет гортани вводят с помощью инъекционного шприца 0,25-0,3 мл 1-2 %-го раствора дикаина. Пункцию трахеи производят между хрящевыми кольцами через ligamentum annulare.
14. Крючками отодвигают кнаружи от трахеи разъединенные половины щитовидной железы, концом остроконечного скальпеля надсекают по средней линии фиброзную связку (ligamentum annulare) между III и IV хрящевыми кольцами трахеи.
15. Через отверстие в ligamentum annulare под III хрящевое кольцо трахеи подводят острый однозубый крючок. Подтягивая крючок вверх и кпереди, выводят и фиксируют трахею в удобном для хирурга положении.
16. Скальпелем пересекают в горизонтальном направлении фиброзную связку (ligamentum annulare) между 2 и 3 хрящевыми кольцами трахеи на 1/3 ее окружности.
17. Отступя на 6-7 мм от средней линии вправо и влево, скальпелем пересекают в вертикальном направлении 3 и 4 хрящевые кольца трахеи, формируя таким образом лоскут из переднего фрагмента двух пересеченных хрящевых колец трахеи (рис. 107, О).
Сформированный лоскут из переднего отдела трахеи отворачивают книзу и фиксируют в этом положении двумя швами к коже или поверхностной фасции шеи в области краев нижнего отдела операционной раны (рис. 107, П).
18. Через сформированную трахеостому в трахею вводят эндотрахеальную трубку с раздувной манжеткой для проведения ингаляционного наркоза, либо трахеостомическую канюлю (рис. 107, Р).
19. Края операционной раны выше и ниже введенной эндотрахеальной трубки (трахеостомической канюли) сближают швами.
20. На рану накладывают многослойную марлевую салфетку, которую с целью защиты от мокроты, откашливаемой через трахеостому, покрывают клеенкой или полиэтиленовой пленкой. Повязку вместе с трахеостомической канюлей фиксируют с помощью марлевых (бинтовых) тесемок вокруг шеи (рис. 107, С).

М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи