Острый ларинготрахеит у детей, интубация и трахеостомия. Интубация гортани

Видео: Стеноз Диагностика и лечение

Интубация гортани

Под интубацией гортани следует понимать введение специальных трубок в ее просвет для обеспечения адекватного внешнего дыхания.

Широкое распространение имела методика интубации гортани О`Двайера. Этот метод сыграл огромную роль в оказании помощи детям, больным дифтерией гортани, и полностью не утратил своего значения по настоящее время.

Интубационный набор О`Двайера состоит из 6 металлических трубок разного размера (№№ 1—6), которые соответствуют различным размерам гортани- иитубатора, с помощью которого вводится трубка, и экстубатора — для выведения трубки из гортани. К интубационному набору прилагается роторасширитель. Больного ребенка запелеповывают и сажают на колени помощника. Голову больного слегка наклоняют вперед. Между зубами вставляют расширитель.
Различают три момента интубации.

Первый момент — врач вводит указательный палец левой руки в рот ребенку, проводит им по спинке и корню языка до надгортанника и прижимает его к корню языка.

Второй момент — правой рукой врач вводит интубационную трубку, надетую на интубатор, в рот больного и по указательному пальцу левой руки продвигает ее в просвет гортани.

Третий момент — врач указательным пальцем левой руки сдвигает трубку с интубатора в голосовую щель и интубатор выводит изо рта. Верхний край интубационной трубки развальцован и на нем имеется отверстие, через которое пропускается тонкая шелковая нить. Эта нить выводится из полости рта и прикрепляется липким пластырем к щеке больного. Если трубка введена правильно, то внешнее дыхание становится адекватным, а голос исчезает. Методика была разработана гак, чтобы интубацию мог осуществить педиатр.

Оториноларинголог может произвести интубацию под контролем зрения при прямой ларингоскопии. Экстубацию производят через 1—2 сут, если стеноз гортани ликвидирован, путем вытягивания трубки за нитку или с помощью экстубатора по способу, аналогичному интубированию. Если в течение указанного срока интубация неэффективна, то производят трахеостомию.

В настоящее время получила распространение продленная интубация с помощью специальных пластиковых трубок, что позволяет в ряде случаев избежать трахеостомии. Эта методика широко применяется при острых стенозах гортани различной этиологии и прежде всего при остром ларинготрахеите у детей. Именно на продленной интубации применительно к острому ларинготрахеиту у детей я и остановлюсь сейчас.

Для продленной интубации следует использовать специальные термопластические трубки, которые при температуре тела становятся мягкими и, длительно находясь в просвете гортани, не вызывают пролежня. Интубацию трахеи во всех случаях выполняют через полость носа. Смену трубки следует производить ежесуточно. При этом, хотя бы на непродолжительное время, ребенка оставляют без трубки, что позволяет восстановить местную гемодинамику тканей гортани, а значит предотвратить образование пролежней, грануляций и рубцов в области гортанно-трахеального перехода.

Продолжительность интубации может быть от 2—3 до 7—10 дней и даже больше, что определяется для каждого больного по сугубо индивидуальным показаниям. Продленная интубация при остром ларинготрахеите успешна в 60% наблюдений. При неэффективности продленной интубации производят трахеостомию.

Трахеостомия

Трахеостомия — операция, целью которой является создание временного или стойкого сообщения полости трахеи с окружающей средой. Под термином «трахеотомия» следует понимать лишь рассечение трахеи, т. е. этап трахеостомии.

Показания к трахеостомии можно разделить па следующие группы.

1. Непроходимость дыхательного тракта в верхнем отделе инородные тела гортани, паралич и спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызывающие сдавление дыхательных путей, — для предотвращения механической асфиксии.

2. Нарушение проходимости дыхательного тракта продуктами аспирации н секреции — для дренирования дыхательных путей.

3. Острая дыхательная недостаточность и отсутствие спонтанного дыхания вследствие травмы грудной клетки, повреждений шейных сегментов спинного мозга с выключением иннервации межреберной мускулатуры, травмы и острой сосудистой патологии головного мозга — для длительного применения аппаратов искусственного дыхания.



Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной является показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необратимых процессах следует накладывать трахеостому, не дожидаясь декомпенсации дыхания и развития гипоксии.

Для трахеостомии должен быть наготове стерильный набор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц для инфильтрацпонной анестезии, трахеокапюли различных номеров, стерильный шелк и кетгут.

При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствии инструментария операцию производят подручными средствами.

Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы (выше перешейка — верхняя, ниже — нижняя, средняя — после рассечения перешейка рассекаются хрящи трахеи, соответствующие его уровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям — нижнюю, так как у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производят редко, при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при неблагоприятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распространенной опухоли щитовидной железы.

Больной лежит на спине, под его плечи подкладывают валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1% раствором новокаина или 0,5% раствором триимекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной выемки, строго по средней линии шеи. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают, находят белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.

При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щитовидной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого однозубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив хрящи трахеи выше перешейка, их вскрывают продольным разрезом.

При этом во избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рассекать первый хрящ трахеи и lig. cricotracheale. Трахею предпочтительно вскрывать между первым—вторым или вторым—третьим хрящами. Поперечный разрез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеоканюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в последующем затруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операция производится под местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят в просвет трахеи 0,25—0,5 мл 1—2% раствора дикаина для подавления кашлевого рефлекса.

Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза разводят расширителем Труссо. На кожу, выше и ниже стомы, накладывают по 1—2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежание образования подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лентой. При нижней трахеостомии перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки перешейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассекают и на зажимах прошивают обвивным швом с обеих сторон. Разрез трахеи производят на уровне перешейка.

Осложнения трахеостомии могут быть в виде кровотечения, эмфиземы подкожной клетчатки, пневмоторакса, пневмомедиастинума, остановки дыхания после вскрытия просвета трахеи, позднего аррозивного кровотечения, ранения пищевода, развития гнойного трахеобронхита в послеоперационном периоде.

Есть особенности трахеостомии у детей. Трахеостомию у деген следует производить исключительно под общим обезболиванием с предварительной интубацией трахеи. При нижней трахеостомии у детей следует стремиться выполнить разрез ближе к перешейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи, выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к таким осложнениям, как. пневмоторакс и пневмомедиастинум.

Окно в трахее не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию. Не следует применять трахеорасширитель Труссо. Трахеоканюли должны быть пластмассовыми. Трахеостомию у детей следует заканчивать подшиванием стенки трахеи к коже: обычно накладывают по 2 кетгутовых шва с каждой стороны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверстие, облегчает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлением трахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.

В экстренных случаях, когда нет времени и условий произвести трахеостомию, выполняют копикотомию или крикоконикотомию, т. е. рассекают lig. cricothyroideum (seu lig. conicum) или одновременно lig. cricothyroideum и дугу перстневидного, хряща. Пальпаторно определяют коническую связку н рассекают. Эту операцию применяют в крайнем случае, так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последующую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности следует произвести типичную трахеостомию и переместить трахеоканюлю.

И.Б. Солдатов