Трудности интубации трахеи у новорожденных детей

Меры предосторожности:
1. Во всех случаях экстренной интубации или при геморрагическом диатезе выбирают оротрахеальный метод. Назотрахеальную интубацию проводят в плановом порядке после стабилизации состояния в результате оротрахеальной интубации. Исключением являются случаи, когда в связи с анатомическими особенностями ротовой полости невозможна оротрахеальная интубация.
2. Подготавливают все оборудование перед началом процедуры. Размещают его у кровати больного, которому, вероятно, потребуется интубация.
3. Используют трубки соответствующего размера. Трубка не должна плотно входить в голосовые связки, чтобы не травмировать верхние дыхательные пути.

4. Для предотвращения гипоксии каждая попытка интубации должна длиться не более 20 с. После неудачной попытки интубации для стабилизации состояния ребенку проводят вентиляцию с помощью дыхательного мешка через маску. В большинстве случаев новорожденных можно адекватно вентилировать дыхательным мешком через маску, для того чтобы выполнить интубацию трахеи.
Исключение составляют случаи пренатально диагностированной врожденной диафрагмальной грыжи или подозрение на наличие этого порока развития легких.

5. Осматривают анатомические ориентиры дыхательных путей новорожденного.

6. Убеждаются в визуализации гортани — наиболее важный этап:
а. Ассистент укладывает новорожденного в соответствующее положение.
б. Избегают переразгибания или ротации в шейном отделе позвоночника.

7. Нельзя прикладывать давление или проводить манипуляцию с усилием, так как это может привести к травме:
а. Нельзя использовать верхнюю челюсть как опору для клинка ларингоскопа.
б. Следует избегать чрезмерного наружного давления на трахею.
в. Не следует с усилием продвигать трубку в случае малейшего сопротивления.

Видео: Интубационный тренажер AirSim (Пьер Робен) - Интубация трахеи

Причины трудностей интубации трахеи и их решение

Проблема	Подход к решению
Язык новорожденного мешает продвижению клинка	Следует пальцем отвести язык в сторону перед введением клинка
Секрет препятствует визуализации	Перед попыткой интубации отсасывают секрет
Трубка выглядит слишком большой, чтобы пройти через голосовые связки	Проверяют соответствие размера трубки массе тела и гестационному возрасту пациента
Голосовые связки сомкнуты	Уменьшают угол разгибания шеи. Осуществляют тракцию за клинок. Выбирают трубку меньшего размера. Оценивают наличие стеноза дыхательных путей
Неуверенность в точном определении длины трубки	Дожидаются спонтанного дыхания. Осторожно нажимают на грудину
Затруднения при вентиляции после интубации	Заводят трубку только за голосовые связки, но не дальше. Заранее определяют длину трубки. Выполняют обзорную рентгенографию органов грудной клетки при нейтральном положении головы для определения положения трубки относительно киля трахеи
Опухание шеи и передней стенки грудной клетки	Проверяют, что трубка находится в трахее. Проверяют, что трубка не находится в бронхе. Рассматривают возможность обтурации трубки и/или дыхательных путей
По эндотрахеальной трубке поступает кровь	Диагностируют перфорацию трахеи
Трубка проскальзывает в главный бронх	Избегают разгибания головы. Фиксируют трубку пластырем. Поддерживают правильное расстояние от губ до кончика трубки
Незапланированная экстубация	Регулярно проверяют длину, на которую введена трубка. Проверяют фиксацию трубки и в случае необходимости фиксируют снова. Поддерживают шею при движениях. Избегают разгибания шеи или тяги за трубку. Фиксируют руки новорожденного

8. Следует убедиться в надежности всех приспособлений:
а. Не следует закрывать место соединения трубки с переходником каким-либо фиксирующим устройством.
б. Трубку тщательно закрепляют в таком положении, в котором можно избежать смещения, узлообразования или движения.
(1) Меняют место контакта с одной стороны на другую, чтобы предотвратить повреждение с развитием гребешка на нёбе.
(2) Определяют взаимоотношение между положением головы и глубиной введения трубки в трахею на рентгенограмме.

9. Нельзя оставлять неприсоединенной эндотрахеальную трубку при постоянном положительном давлении в дыхательных путях. При искусственном подержании проходимости дыхательных путей утрачивается естественное экспираторное сопротивление.

10. Эндотрахеальную трубку нередко вводят слишком глубоко из-за короткого расстояния между голосовой щелью и килем трахеи у новорожденных. Для того чтобы этого избежать, необходимо использовать схему определения стандартной глубины введения или устройство для определения положения трубки.

11. Следует помнить о сочетании короткой трахеи (имеет <15 хрящевых колец) с определенными синдромами: синдромом Ди Джорджи, нарушениями развития скелета, короткой шеей, синдромом врожденной краснухи, обрывом дуги аорты и другими врожденными синдромами, при которых отмечаются пороки развития трахеи.

Анатомия верхних дыхательных путей новорожденного.
Голосовая щель расположена очень близко к основанию языка, наилучшая визуализация достигается без разгибания шеи.

12. Выявляют факторы риска спонтанной экстубации и предпринимают соответствующие меры профилактики:
а. Усиление секреции:
(1) Чаще проводят отсасывание.
(2) Приводит к ослаблению натяжения тканевых фиксаторов.
б. Активность новорожденного.
в. Процедуры, требующие укладывания новорожденного особым образом.
г. Скольжение трубки.

Источник: http://meduniver.com