Назотрахеальная интубация при оказании неотложной помощи

Манипуляции на дыхательных путях в условиях отделения неотложной помощи сопряжены с исключительными трудностями. При проспективном наблюдении 300 пациентов, у которых назотрахеальная интубация выполнялась в отделении неотложной помощи, успех этой процедуры отмечен в 92 % случаев. По данным другого исследования, частота ее успешного проведения составляет 95,1 %.

Местным сосудосуживаюшим анестетиком оросите обе ноздри, затем подберите снабженную манжеткой эндотрахеальную трубку, диаметр которой на 1 мм меньше оптимального для оральной интубации. Проведите трубку, смоченную водорастворимым гелем, по нижнему носовому ходу на более подходящей стороне. Если обе ноздри в этом отношении представляются одинаковыми, то сначала попробуйте сделать это справа. Перегородка носа, имея скошенную поверхность, помогает предупредить повреждение сплетения Киссельбаха. При постоянном, но негрубом надавливании или медленной ротации трубка обычно благополучно минует небольшие препятствия. Если справа носовой ход непроходим, попытайтесь ввести трубку с другой стороны и лишь в случае неудачи замените ее более узкой (внутренний диаметр на 0,5 мм меньше).

У пациентов с интактными защитными рефлексами трансларингеальная анестезия может облегчить интубацию. После пальпации верхнего края перстневидного хряща по средней линии пунктируйте крикотиреоидную мембрану иглой 22—25-го калибра (длина 0,5—1 инч.) на 3—5-миллилитровом шприце (рис. 1, а, б).

Игла должна быть поставлена перпендикулярно к мембране по средней линии, а ее кончик направляется краниально к перстневидному хрящу. Втянув в шприц немного воздуха, быстро введите 1,5—2,0 мл 4 % лидокаина (стерильного, для инъекций), а затем на несколько секунд придавите место инъекции пальцем. Если у пациентов с травмой не произвести локального сдавливания, то последующее возникновение небольшой по объему подкожной эмфиземы обусловит ошибочное предположение о наличии повреждения гортани. В опубликованном обзоре 17 500 случаев пункции перстневидно-щитовидной мембраны иглами небольшого калибра сообщается только о 8 незначительных осложнениях.

Помощник может произвести шейную тракцию головы пациента, при этом голова сначала поддерживается в нейтральном положении или слегка запрокинута. Встаньте сбоку от пациента, наложив одну руку на трубку, а большим и указательным пальцами другой руки захватив гортань. Теперь продвигайте трубку вперед, ротируя ее медиально на 15—30°, пока не услышите проходящего через нее максимального потока воздуха. Затем осторожно, но быстро продвиньте трубку вперед во время начальной фазы вдоха.

При вхождении в гортань может возникнуть легкий кашель, при этом большая часть выдыхаемого воздуха должна выйти через трубку, даже если манжетка не раздута. Большинство пациентов в состоянии тяжелого респираторного дистресса неплохо переносят интубацию на этом этапе. При хорошем контакте с пациентом целесообразно произвольное вытягивание языка- в остальных же случаях язык можно ухватить с помощью марлевой салфетки и оттянуть вперед.

Продвижение трубки по направлению к карине можно наблюдать снаружи. Аускультация позволяет подтвердить двустороннее расправление легких и раздувание манжетки. Прежде чем приступить к вентиляции с положительным давлением, необходимо удалить секреты и кровь из трубки. Трубка обычно хорошо фиксируется и неплохо переносится пациентами.

Если интубация безуспешна, то тщательный осмотр шеи позволит определить неправильное положение трубки. Чаще всего выясняется, что трубка упирается в грушевидную ямку на стороне той ноздри, через которую она была введена. При этом можно увидеть и прощупать латеральное выбухание. В подобных случаях трубку оттягивают обратно в заднюю часть глотки, пока снова не будут слышны дыхательные шумы. Манипулируя гортанью, постарайтесь придать трубке правильное положение, при этом гортань следует сдвинуть по направлению к выбуханию. Если нет противопоказаний, часто помогают сгибание и ротация шеи в ту же сторону с одновременной ротацией трубки в медиальном направлении.

Другое неправильное положение трубки — ее смешение кзади, в пищевод. При этом в трубке не отмечается движения воздуха, а трахея оказывается слегка приподнятой. После запрокидывания головы пациента и выполнения приема Селлика постарайтесь придать трубке правильное положение. В случае подозрения на недиагностированную патологию шейного отдела позвоночника используйте трубку с контролируемым кончиком (Endotrol) или волоконно-оптический ларингоскоп.

В редких случаях кончик трубки помещается кпереди, между надгортанником и основанием языка. При этом над гортанью бывает видно выпячивание. Трубку следует перенаправить после сгибания (при стабильном состоянии позвоночника) шеи.

Если трубка находится на голосовых связках, то слышны пронзительные звуки завихрений воздуха. В этом случае слегка ротируйте трубку, чтобы совместить ее наклон с наклоном голосовых связок, или впрысните в просвет трубки 2 мл 4 % раствора лидокаина (80 мг) для обезболивания голосовых связок, если предварительно не проводилась трансларингеальная анестезия.

Причиной неправильного положения трубки могут быть врожденные аномалии носоглотки, в том числе глоточные бурсы. При осторожном выполнении процедуры препятствие продвижению трубки можно почувствовать- в таком случае интубация проводится под визуальным контролем. Ткань гипертрофированных аденоидов, полипы и опухолевые новообразования также могут исказить направление трубки.

Назальная интубация целесообразна в тех случаях, когда выполнение ларингоскопии затруднено, нейромышечная блокада опасна или отсутствует необходимость проведения крикотиреотомии.

Поступающие в отделение неотложной помощи пациенты могут иметь тризм вследствие судорог, лицевую травму, инфекцию, столбняк или декортикально-децеребральную ригидность. Иногда не представляется возможным выравнять орофаринголарингеальную ось у пациентов с артритом, спазмом жевательных мышц, вывихом височно-мандибулярного сустава или с предшествующими хирургическими вмешательствами в полости рта. Оральная интубация бывает иногда невозможной у беспокойных пациентов или у лиц с определенными анатомическими особенностями, затрудняющими проведение процедуры.

Лицам с неопластическими поражениями, создающими обструкцию глотки, с ангиной Людвига, перитонзиллярным абсцессом и эпиглоттидом может требоваться назальная интубация с использованием волоконно-оптического ларингоскопа. Если рентгенологический статус шеи у пациента с травмой неизвестен, то проведение назальной интубации является альтернативой криотиреотомии или трансларингеальной вентиляции.

Назотрахеальные трубки (помимо того, что они лучше переносятся пациентами, чем оральные трубки) менее травматичны для слизистой оболочки трахеи, поскольку они менее подвижны в трахее при движениях головы.

Относительным противопоказанием для назотрахеальной интубации служат сложные переломы костей носа и обширные переломы в средней части лица, а также склонность к кровоточивости.

В отличие от назогастральной трубки риск случайного попадания во внутричерепное пространство при проведении назотрахеальной трубки невелик. В литературе описан лишь один случай непреднамеренной интракраниальной интубации назотрахеальной трубкой. Это могло быть лишь при крайне грубой технике интубации в случае массивной травмы головы. Тяжелые травматические кровотечения (носовые или глоточные) могут требовать оротрахеальной интубации или крикотиреотомии. Не следует производить назотрахеальную интубацию вслепую у пациентов с острым эпиглоттидом.

Трансларингеальная анестезия противопоказана, если ориентирные точки гортани скрыты щитовидной железой или опухолью, распространяющейся на крикотиреоидную мембрану, а также у сопротивляющихся или тучных пациентов.

Серьезные осложнения при назотрахеальной интубации весьма редки. При наблюдении 1187 пациентов не было отмечено стойких повреждений гортани.

Кровотечение из носа наблюдается при неадекватном использовании местных сосудосуживающих средств или трубок большего, чем нужно, размера, при грубой технике выполнения процедуры или при анатомических дефектах. При применении излишней силы во время манипуляций возможно повреждение носовой перегородки или носовых раковин. Манжетку следует проверять повторно ввиду ее возможного протыкания носовой раковиной.

Частое отсасывание жидкого содержимого, особенно в случае носового или другого кровотечения из верхних дыхательных путей, помогает предупредить тромботическую окклюзию трубки или главного стволового бронха. В литературе сообщалось и о таких осложнениях, как рваные раны заднего отдела глотки и некротические процессы в полости носа.

Параназальный синусит, возникающий при длительной назотрахеальной интубации, может быть нераспознанным источником сепсиса. Обычно нет необходимости в назальном дренаже слизи и гноя. При любом варианте интубации возможны возникновение стридора при экстубации, обструкции трубки или ее смешение, стеноз или отек ниже голосовых связок, перераздувание манжетки или трахеобронхит.

Д. Ф. Данзл