Неотложная помощь при поражениях пищевода: мануальные манипуляции

Видео: Височно-нижнечелюстной сустав. Устранение дисфункции при коррекции костей черепа

Назогастральная интубация

Показания

Диагностическое исследование с введением назогастральной трубки (НТ) осуществляется во всех случаях желудочно-кишечного кровотечения, у большинства больных с возможными повреждениями пищевода вследствие проглатывания инородных тел, а также при кишечной непроходимости.

Исключение составляют больные с имеющимися или предполагающимися разрывами или перфорацией пищевода (их обычной локализацией является верхняя слабая точка между нижним констриктором и крикотиреоидной мышцей или уровень НПС), с практически полной обтурацией пищевода доброкачественным или злокачественным новообразованием или с инородным телом в пищеводе. У больных с ринореей, связанной с травмой головы, НТ следует вводить через рот.

Относительным противопоказанием для введения НТ служит разрыв задней стенки гортани. В этом случае НТ вводится под прямым ларингоскопическим контролем (после местного анестезирования гортани).

Анатомические аспекты

При введении НТ необходимо помнить ряд нижеследующих моментов.

Одна ноздря может быть обтурирована. При этом используется другая ноздря или рот.
Кончик носа поднимается вверх, а конец НТ направляется горизонтально и несколько вниз вдоль нижнего края заднего отдела носовых ходов (или вдоль верхнего края переднего отдела). Неверное направление введения трубки является наиболее частой причиной повреждения носоглотки.
Обструкция, вызванная спастическим закрытием и прижатием мягкого неба к верхнему констриктору, может быть преодолена при глотании. Спазм исчезает немедленно после глотка.
Следующая обструкция возможна на уровне нижнего констриктора на расстоянии 15—20 см от края ноздрей. Кончик НТ может упереться в складку, образованную черепной поверхностью крикотиреоидной мышцы сзади и пириформной ямкой сбоку от гортани, либо в ямку, расположенную кпереди от голосовых связок или устья Киллиана. Эти препятствия исчезают при глотании воды (или без нее). Однако трубка может постоянно направляться в дивертикул Ценкера (если он присутствует). В такой ситуации НТ проводится мимо отверстия дивертикула щипцами Magill под прямым ларингоскопическим контролем.

При спазме констрикторов НТ может быть проведена через голосовые связки в трахею. Эта опасность может быть преодолена двумя путями: либо введением трубки при глотании, когда гортань поднимается и прикрывается надгортанником, за счет чего образуется непрерывная кривая — задний край языка, надгортанник и передний край пищевода- либо разгибанием шеи таким образом, чтобы подбородок прижимался к груди, что обеспечивает продвижение НТ кзади. Введение НТ через рот, когда больной глотает трубку, обычно исключает все эти трудности.

При отсутствии глотательного рефлекса у больного или при невозможности согнуть шею (спинальные больные) НТ можно ввести через рот или нос в пищевод щипцами Magill под ларингоскопическим контролем.
Другой способ, позволяющий избежать неправильного направления НТ при ее введении состоит в помещении второго и третьего пальцев руки в рот таким образом, чтобы их кончики касались задней стенки глотки. Затем кончик НТ направляется по дорсальной борозде, образованной соединением пальцев.
Последним препятствием на пути прохождения НТ является проксимальный конец соединения пищевода с желудком. Обычно оно преодолевается посредством медленного и осторожного надавливания или (в случае неудачи) с помощью осторожного введения 15—20 мл воды для расслабления НПС. Иногда кончик трубки не проходит из-за большой грыжи пищеводного отверстия или дилатации пищевода вследствие ахалазии или же из-за наличия наддиафрагмальной грыжи, однако такие случаи редки.

Видео: Popular Videos - Therapy & Presentation

Перед введением пластиковые НТ не требуют охлаждения. В любом случае достаточно применить легкое давление. Сопротивление введению трубки означает ее неверное направление либо наличие обструкции.

Эндотрахеальная интубация

Показания

Эндотрахеальная трубка (ЭТ) вводится всем больным, находящимся в бессознательном состоянии, с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или с уже установленной НТ, а также всем больным независимо от их состояния (в сознании или без сознания), у которых планируется введение трубки Блейкмора для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода, ввиду высокого риска аспирации.

Анатомические аспекты и метод

Эндотрахеальная интубация должна предшествовать введению трубки Блейкмора у любого больного и введению пищеводной трубки любого типа у каждого пациента, находящегося в бессознательном состоянии. Во время прохождения кончика пищеводной трубки уровня баллонной манжетки эндотрахеальной трубки необходимо ослабить давление в манжетке.

Эндоскопия

Эндоскопия показана для удаления инородных тел, находящихся в гипофарингисе или в мышцах-констрикторах, а также для направленного введения кончика пищеводного зонда. У больных в сознании должна применяться местная анестезия- у них не следует разгибать шею, как при эндотрахеальной интубации- шейные позвонки должны быть интактными- предпочтительно использование прямого (а не изогнутого) ларингоскопического клинка.

Эндоскопия используется для удаления инородных тел из пищевода, а также для определения участка желудочно-кишечного кровотечения перед введением трубки Блейкмора или для подтверждения отсутствия пищеводного кровотечения и расширенных вен у больного, направляемого непосредственно на хирургическую операцию по поводу массивного кровотечения с предполагаемой гастродуоденальной локализацией.

Комментарии, данные относительно назогастральной интубации, касаются и эндоскопии. Обструкция, как правило, визуализируется, а методы ее преодоления аналогичны описанным выше.

Интубация с использованием трубки Блейкмора

Показания

Интубация с использованием трубки Блейкмора показана при массивном или неконтролируемом кровотечении с предположительной локализацией в пищеводе (ниже 10 см от его начала) или в кардиальном отделе желудка, при котором вазопрессин и другие меры неэффективны.

Противопоказанием служат кровотечение вследствие полного или неполного разрыва пищевода (например, при синдроме Мэллори — Вейса) или пептические язвы с формированием стриктуры.

Анатомические аспекты и техника

Полное описание техники введения трубки Блейкмора (ТБ) приводится в приложении к упаковке. Существует, однако, ряд моментов, о которых необходимо помнить.

Катетер вводится через рот или нос.
При введении ТБ встречаются те же зоны обструкции, что и при введении назогастральных трубок.
Перед введением ТБ анестезируется ротоглотка, за исключением случаев, когда больной находится в бессознательном состоянии или у него ослаблен рвотный рефлекс.
Место кровотечения должно быть предварительно установлено при эндоскопии.
Перед введением ТБ необходима эндотрахеальная интубация.
Кончик трубки лучше направлять по дорсальной борозде, образованной вторым и третьим пальцами, прижатыми к задней стенке глотки.

Р. Э. Барни, Дж. Р. Макензи