Первая помощь при травмах пищевода

За последние 30 лет частота травм пищевода (как разрывов, так и перфораций) возросла на 450 %. В 50-х годах наиболее частой причиной повреждений были инородные тела. Однако, хотя частота повреждений инородным телом остается прежней, частота инструментальной перфорации возросла в 3 раза- частота разрывов в результате рвоты и шейно-грудной травмы (как слепой, так и проникающей) значительно выше.

Повышение выявляемости повреждений, вероятно, связано с применением гастрографина (для контрастного исследования) и эндоскопии. Причины повреждения шейно-грудного отдела пищевода служат объектом пристального внимания врачей ОНП, так как количество ларингоскопии, а также эндотрахеальных и пищеводных интубаций, проводимых парамедиками в критических ситуациях резко возросло- кроме того, повысилось число этих процедур с применением назогастральных зондов, вводимых врачами ОНП в экстренных ситуациях. Врачи отделений неотложной помощи в больших городах часто имеют дело с множеством проникающих ранений и огнестрельных ран в области шеи.

Патогенез и клинические проявления 

Повреждение пищевода может быть частичным или полным. Частичные разрывы обычно сопровождаются дисфагией, одинофагией, пищеводной коликой и небольшим кровотечением. Разрывы на всю толщину вследствие перфорации инородным телом или инструментами приводят к медиастиниту. Однако, как было показано в серийном исследовании, в 50 % случаев диагноз ставится позднее чем через сутки независимо от уровня перфорации. Если операция по поводу перфорации осуществляется в первые 24 ч, то смертность больных составляет 5 %, а при более позднем хирургическом лечении — 75 %.

Разрыв слизистой и подслизистой оболочек (синдром Мэллори — Вейса) и перфорация на всю толщину стенки грудного или брюшного отдела пищевода (синдром Бурхаве) сопровождаются внезапным, резким и обычно неоднократным повышением внутрибрюшного давления на поврежденную стенку. Причиной такого повышения является движение Вальсальвы, обычно вызывающее закрытие надгортанника при икоте, дефекации, физической нагрузке, эпилептическом припадке или поднятии тяжести. Другие причины включают сдавление рулевым колесом или компрессию грудной клетки при закрытом массаже сердца. Наиболее частой причиной возрастания внутрибрюшного давления является сильная и упорная рвота.

Факторы, предрасполагающие к ослаблению стенки пищевода, включают рвоту, при которой слизистая оболочка пищевод-ножелудочного соединения пролабирует в просвет через кардиальное отверстие. После такого эпизода рвоты слизистая оболочка отекает, воспаляется и даже (в ряде случаев) кровоточит. Ослабление слизистой оболочки может также наблюдаться при длительном присутствии назогастральной трубки, при рефлюкс-эзофагите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы или кровотечении (кровоизлиянии) в стенку пищевода вследствие разрыва короткой артерии желудка.

Разрывы при синдроме Мэллори — Вейса, как считают, происходят в ослабленной слизистой оболочке, обычно на заднелатеральной стороне справа, а перфорации при синдроме Бурхаве чаше всего наблюдаются на заднелатеральной стороне слева в абдоминальной части пищеводной стенки. Разрывы или перфорации склонны продолжаться проксимально в область грудного отдела пищевода. Второе наиболее часто встречающееся место — разрывы при обоих синдромах — находится справа чуть ниже уровня непарной вены. В качестве причины медиастинита отмечается также разрыв или перфорация в шей-ном отделе пищевода вследствие повреждения при сгибании — переразгибании.

Разрывы вызывают обычно умеренные и самоостанавливающиеся кровотечения из подслизистых сплетений вен и артерий. Они могут также приводить к дисфагии и однофагии и сопровождаться симптомами рефлюкс-эзофагита (предрасполагающие факторы).

Перфорация пищевода при синдроме Бурхаве вызывает наиболее злокачественный тип медиастинита. Жидкость под давлением проходит через разрыв и быстро проникает в средостение, плохо снабжающееся кровью, что приводит к кислотному ожогу сосудов средостения и быстрому распространению вирулентных бактерий. Больные жалуются на сильные боли в животе и загрудинную боль, часто иррадиирующую в шею. Очень быстро развиваются шок и септицемия, приводящие к смерти в течение 48 ч. Обычно наблюдается сочетанный перитонит с газом под диафрагмой, а также уровни воздух — жидкость в средостении, а нередко и пиопневмоторакс.

Обычными симптомами разрыва являются кровотечение и дисфагия после как минимум одного эпизода рвоты. Наиболее яркими симптомами, связанными с перфорацией, являются сильные и непрекращающиеся боли в груди и шее вследствие химического, а затем и бактериального медиастинита, за которым следуют шок и коллапс. Клинические и рентгенологические признаки перфорации определяются ее уровнем.

Наиболее важным в диагностике повреждения пищевода является выяснение анамнестических данных. В группу риска входят все больные с проглоченными инородными телами, застрявшими в пищеводе. Это особенно относится к младенцам и маленьким детям, проглатывающим небольшие круглые батарейки, которые застревают в гипофарингисе или на уровне дуги аорты. Особое подозрение должны вызвать больные с кровавой рвотой и(или) болями за грудиной или в брюшной полости после рвоты. Перфорацию следует также заподозрить у всех больных, находящихся в бессознательном состоянии после инструментального исследования глотки, гортани или пищевода, после реанимационных мероприятий, проведенных вне госпиталя или в отделении неотложной помощи (за исключением стандартных процедур).

Разрывы пищевода возможны у больных с проникающим ранением шеи или груди, а также с травмой грудной клетки. И наконец, при консервативном лечении разрывов селезенки следует иметь в виду поздний синдром Бурхаве, к которому предрасполагает интрамуральный разрыв короткой желудочной артерии.

Р. Э. Барни, Дж. Р. Макензи