Симптомокомплексы и специффические заболевания пищевода, имеющие важное значение для врача неотложной помощи

Боль, возникающая в пищеводе, является наиболее тревожным пищеводным симптомом, поскольку она часто маскирует загрудинную боль, обусловленную медиастинитом или ишемической болезнью сердца. Действительно, у больных с перфорацией пищевода вначале может иметь место боль пищеводного происхождения, которая затем переходит в боль, обусловленную медиастинитом, как при синдроме Бурхаве. Однако наиболее частой причиной для тревоги является боль, связанная с пищеводной коликой, которая маскирует инфаркт миокарда.

Боли вследствие пищеводной аномалии часто сопровождаются дисфагией, одинофагией, изжогой, вздутием эпигастрия, отрыжкой и рефлюксом. При тщательном поиске этих симптомов подавляющее большинство больных с пищеводными причинами загрудинной боли могут быть отделены от больных, имеющих инфаркт миокарда. Снятие загрудинной боли антацидами или повторным глотанием, особенно теплой жидкости, а также исследование с барием позволяют идентифицировать большинство больных этой группы.

К сожалению, у больных с атипичной пищеводной коликой вследствие рефлюкс-эзофагита или диффузного спазма отмечаются возникновение боли при физической нагрузке и ее исчезновение в покое. Действительно, по данным исследований Bennett и Henderson, у 55 % больных наблюдалась атипичная пищеводная загрудинная боль, возникавшая при физической нагрузке. Нитроглицерин устраняет боли как пищеводного, так и кардиального происхождения, но у больных с эзофагитом боль обычно проходит через 7—10 мин, тогда как при ишемической болезни сердца — через 2—3 мин, и не полностью купируется при инфаркте миокарда. В обоих случаях возможны аномалии сегмента SТ на ЭКГ.

Преходящая дисфагия (ПД) — это неспособность начать акт глотания. Ее причиной обычно является болезненное воспаление, вызывающее механическую обструкцию, а также нейромышечные расстройства. Патология жевательных мыши и слюнных желез также приводит к ПД, но менее часто.

ПД наряду с одинофагией могут вызывать болезненные повреждения языка, ротоглотки и гортани. Примером могут служить фарингиты бактериальной (стрептококковые), вирусной (герпетические) и грибковой этиологии- два последних вида особенно часто наблюдаются у больных с иммунологическими нарушениями. Окологлоточные абсцессы и тонзиллиты могут вызывать механическую обструкцию, а также одинофагию с дисфагией. К появлению этих симптомов, кроме того, могут приводить инородные тела в глотке, особенно у очень молодых и пожилых, а также эпиглоттид у детей. Наконец, причиной ПД все чаще служат злокачественные опухоли головы и шеи с вовлечением языка и глотки, а также операции, связанные с лечением поражений.

У больных с механической обструкцией и ПД часто возникает слюнотечение из-за обструкции и(или) боли. У них нередко отмечаются осиплость голоса и длительный кашель в связи с вовлечением гортанного нерва. Диагноз ставится при ларингоскопии- исключение составляют дети с эпиглоттидом, которые должны интубироваться в операционной с применением анестезии.

К нейромышечным причинам ПД относятся сосудисто-мозговые нарушения, бульварные параличи, дерматомиозит и полимиозит. Симптомами, чаще всего связанными с нейромышечной слабостью, являются назогастральная регургитация, а также кашель и осиплость голоса вследствие ларингеальной аспирации. К подобным нарушениям может приводить и дивертикул Ценкера.

Следует помнить о трех заболеваниях (редких, но излечимых), вызывающих ПД в более молодой возрастной группе:

К механическим причинам дисфагии при патологии пищевода у молодых пациентов относятся врожденные стриктуры, проглоченные инородные тела и аномалии сосудов дуги аорты. У пожилых наиболее частые причины включают рефлюкс-эзофагит, кольца и злокачественные опухоли пищевода. Инфекция, вызванная вирусом герпеса или Monilia, все чаще служит причиной дисфагии у больных с иммуносупрессией, обусловленной либо системным заболеванием, либо применением стероидов или антибиотиков. Аневризма дуги аорты и прорастание рака легких и трахеобронхиального дерева также бывают нечастой, но серьезной причиной дисфагии у пожилых больных.

Врач отделения неотложной помощи должен иметь в виду механические причины дисфагии, особенно там, где они связаны с застреванием твердой пищи и полной обструкцией пищевода с регургитацией непереваренной пищи или жидкости. В полости рта обычно обнаруживаются косвенные признаки воспаления (причины дисфагии): например, герпетическая или монилиальная инфекция.

К наиболее важным нейромышечным причинам дисфагии относятся ахалазия, диффузный спазм и склеродермия- вызванная ахалазией дисфагия связана с растяжением пищевода и регургитацией застоявшейся пищи. При рентгенографии выявляется расширение пищевода с дистальной деформацией в виде клюва. Диагноз подтверждается при манометрии НПС, давление в котором остается высоким даже при глотании.

Приводящий к дисфагии диффузный спазм связан с пищеводной коликой. При исследовании с барием наблюдаются сегментарные сокращения, а при манометрии — некоторые перистальтические волны, сопровождающиеся длительными высокоамплитудными сокращениями. В ряде случаев больные направляются в кардиологическое отделение до выяснения происхождения боли (пищеводное или миокардиальное) с помощью исследования с барием, пищеводной манометрии и коронарной ангиографии. Врачи ОНП способны уменьшить поток больных в кардиологические отделения путем более тщательного сбора анамнеза и выявления дисфагии.

При склеродермии дисфагия обычно сочетается с рефлюксом. Наблюдаемая при исследовании с барием аперистальтика является диагностически ценным признаком, однако нередко определяются единичные или множественные сокращения- в таких случаях исследование с барием неинформативно.

Если у больного имеет место дисфагия, одинофагия или пищеводная колика, то экстренное исследование с барием (при его положительных результатах) приводит к диагнозу нейромышечного заболевания или механической обструкции, что позволяет врачу ОНП правильно построить последующую диагностику. К сожалению, двигательные расстройства пищевода (за исключением ахалазии) могут не быть явными при первом исследовании с барием, особенно диффузный спазм.

И наконец, у больного может быть первичная мышечная патология поперечнополосатой мускулатуры верхней трети пищевода. При этом присутствует ПД, что способствует правильной диагностике.

Р. Э. Барни, Дж. Р. Макензи