Ахалазия пищевода, лечение, симптомы, причины, признаки

Считают, что из-за стаза пищи и раздражения слизистой оболочки возрастает вероятность развития плоскоклеточного рака.

Причины ахалазии пищевода

Причиной ахалазии является дегенерация нервного сплетения в стенках пищевода, происходящая по неизвестным причинам. При обнаружении ахалазии необходимо исключить опухоль кардиального отдела желудка.

Характерно уменьшение количества ганглионарных клеток в межмышечных сплетениях, но причина этого феномена неизвестна. Как вероятный вариант обсуждали вирусный и аутоиммунный генез болезни. У больных выявляют нарушение так называемой «неадренергической и нехолинергической» ингибиторной иннервации (регулируемой в основном оксидом (NO) азота), призванной обеспечивать расслабление сфинктера.

Симптомы и признаки ахалазии пищевода

Основной симптом ахалазии — дисфагия при приеме пищи. Появлению дисфагии могут предшествовать боли ниже грудины, нередко весьма интенсивные. Из-за застоя содержимого в пищеводе происходит регургитация непереваренной пищи и аспирация — пациенты просыпаются ночью от кашля или удушья, возникающего после эпизода регургитации.

Болезнь развивается в возрасте 30-50 лет, чаще всего начинается с преходящей дисфагии. Типичные проявления — отрыжка без примеси жёлчи и кислоты, а также боли в груди, связанные, по-видимому, со спазмами пищевода. Иногда больные жалуются на изжогу, но истинный рефлюкс желудочного содержимого по понятным причинам редок.

Осложнения. Возможны аспирация, образование безоаров и развитие пищевода Баррета.

Диагностика ахалазии пищевода

При рентгенологическом исследовании с барием обнаруживают, что пищевод расширен, имеет ровные контуры, но в дистальном отделе конусовидно суживается в виде клюва. Эзофагогастродуоденоскопия необходима для исключения малигнизации кардиальной части желудка. Пищеводная манометрия определяет увеличение давления в области нижнего сфинктера до 40 мм рт. ст., т.е. в 2 раза и более выше нормы, и неполное расслабление сфинктера при глотании.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, рентгенологических, эндоскопических и манометрических данных. При рентгенографии грудной клетки нередко обнаруживают уровень жидкости с газом на фоне тени, соответствующей расширенному пищеводу. Контрастирование барием позволяет увидеть расширенный пищевод с ослабленной перистальтикой. Исключить поражение слизистой оболочки и псевдоахалазию позволяет эндоскопическое исследование.

Манометрия пищевода демонстрирует повышение давления на уровне нижнего пищеводного сфинктера, неполное расслабление этого сфинктера или отсутствие Расслабления. В дифференциальную диагностику при ахалазии включают спазм пищевода, трипаносомоз (болезнь Шагаса) и псевдоахалазию.

Лечение ахалазии пищевода

Показана щадящая диета, запрещается курение, употребление алкоголя, острых блюд и пряностей. Медикаментозная терапия малоэффективна. Кратковременное облегчение может дать сублингвальный прием изосорбида динитрата перед едой. В специализированных отделениях проводят пневматическую баллонную дилатацию нижнего пищеводного сфинктера с последующим рентгенологическим контролем, внутрисфинктерное введение ботулинического токсина, а при рецидивах ахалазии после трех попыток дилатации — хирургическую кардиотомию.

В последние годы все более доступной манипуляцией становится лапароскопическая миотомия. Для некоторых пациентов она оказывается методом выбора. На практике проблему решают следующим образом: поскольку после баллонной дилатации многие пациенты хорошо себя чувствуют, сначала проводят ее- если быстро возникает рецидив, то больному предлагают миотомию.

Лечебные подходы состоят в применении фармакологических, эндоскопических и хирургических методов. Лекарственные средства помогают мало. Нитраты и блокаторы кальциевых каналов обеспечивают, в лучшем случае, кратковременное воздействие на нижний пищеводный сфинктер. Под их влиянием тонус сфинктера снижается, но эти препараты не лишены побочных эффектов. Введение токсина ботулизма в сфинктер существенно уменьшает тонус мышцы и устраняет симптоматику, хотя действие препарата относительно кратковременное и инъекции приходится повторять каждые 6-12 мес.

Эндоскопическим способом дилатацию проводят с использованием баллонов диаметром 30, 35 и 40 мм. Их вводят по проводнику. Баллон раздувают на 1-2 мин. При таком вмешательстве у 60-70% больных удаётся достичь хороших результатов, но в большинстве случаев необходимо проведение более одной процедуры. К осложнениям такого рода эндоскопической манипуляции относят перфорацию (1-5%, чаще происходит при использовании баллонов больших размеров) и формирование условий для желудочно-пищеводного рефлюкса (около 10%). Хирургическая миотомия эффективна у 90% больных, но в 10% случаев она оказывается причиной рефлюксной болезни, поэтому нередко одновременно предпринимают вмешательства, направленные на устранение рефлюкса.