Пищевод: мониторирование рн, расстройства моторики пищевода

Исследование заключается в трансназальном введении рН датчика в пищевод на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (положение определяют при помощи манометрии). Пациент в течение дня ведет нормальную жизнь, при этом фиксирует в дневнике симптомы, время приема пищи и сна. Попадание кислоты в пищевод регистрируется при снижении рН менее 4. Время такого снижения не должно превышать 3,5% общего времени исследования (этот порог выбран произвольно, в настоящее время не установлено значение, которое достоверно подтверждает наличие ГЭРБ у пациента).

Проведение этого исследования не показано большинству больных с типичными симптомами рефлюкса. Оно имеет значение при рефрактерных или атипичных проявлениях, не поддающихся эмпирической терапии.

Современные технологии позволяют измерять заброс в пищевод щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки при помощи разных датчиков, установленных вышеописанным способом. Метод позволяет обоснованно назначить прокинетики, такие как домперидон или протекторы слизистой оболочки, такие как сукральфат, больным с симптомами рефлюкса, не отвечающих на эмпирическую антацидную терапию.

Пищевод. Расстройства моторики

Расстройства, характеризующиеся усилением моторики

Расстройства, характеризующиеся усилением моторики, не связанные с ахалазией, таковы:

• Диффузный спазм пищевода.
• «Пищевод щелкунчика».
• Гипертонус нижнего пищеводного сфинктера.
• Неспецифическое расстройство моторики пищевода.

Значение этих терминов часто совпадает. Все эти расстройства диагностируют при помощи пищеводной манометрии, однако несмотря на то, что с 200S г. стационарная манометрия служит «золотым стандартом», полное соответствие между показателями этого метода и 24-часовой амбулаторной манометрией отмечают только в 50% случаев. Патогенез заболеваний изучен недостаточногопределенную роль играет повышенная чувствительность пищевода к холинергической стимуляции.

Клинические проявления

В 90% случаев возникает боль в грудной клетке, локализованная за грудиной, она может иррадиировать в спину и достигать высокой интенсивности. После болевого приступатостается ощущение дискомфорта, что помогает в дифференциальной диагностике со стенокардией. Дисфагию отмечают в 30-60% случаев, а изжогу — в 20%.

Диагностика

Эндоскопическая картина верхнего отдела ЖКТ в норме, однако она может выявить альтернативные причины заболевания, такие как эзофагит и стриктуры. Весьма полезны контрастные рентгенологические исследования со взвесью сульфата бария (особенно флюороскопия), позволяющие связать нарушение пассажа с клиническими симптомами, а также выявить некоторые проблемы, например, отсутствие пропульсивных сокращений (так называемый «штопорообразный пищевод»).

Патологические изменения при манометрии таковы:

• Отсутствие перистальтических сокращений после проглатывания жидкости. Диффузный спазм пищевода диагностируют (несколько условно), если патологические акты глотания составляют более 30%. Термин «пищевод щелкунчика» применяют только в случае очень высокой амплитуды сокращений.
• Патологическая форма волны сокращения. Бывает вариабельной и лучше всего характеризуется как неспецифическое спастическое расстройство, поскольку не существует общепринятой классификации.
• Гипертония или недостаточная релаксация нижнего пищеводного сфинктера. Обычно возникает при спастических нарушениях моторики тела пищевода.

Лечение

Эти нарушения не прогрессируют и не связаны с более серьезными исходными патологическими изменениями, в связи с чем цель терапии — устранение симптомов:

• При симптомах нарушения пассажа (регургитации или дисфагии) эффективно лечение, применяемое при ахалазии, особенно если при манометрии установлено нарушение функций нижнего пищеводного сфинктера. В такой ситуации эффективно введение токсина ботулизма (ботокса) в нижний пищеводный сфинктер или его баллонная дилатация.
• Устранение рефлюкса оказывает положительное действие, даже при отсутствии его классических симптомов.
• В будущем помощь в лечении могут оказать данные терапевтических испытаний нитратов, антагонистов кальция и антихолинергических препаратов. В эксперименте они продемонстрировали краткосрочные улучшения показателей манометрии. Следует помнить, что нитраты и антагонисты кальция усугубляют проявления сопутствующего гастроэзофагеального рефлюкса.
• Единственный препарат, показавший эффективное снижение симптомов заболевания в проспективном контролируемом исследовании, — трициклический антидепрессант тразодон (однако снижение симптомов не сопровождалось улучшением показателей манометрии).

Расстройства, характеризующиеся снижением моторики

Чаще всего такие расстройства возникают при системных заболеваниях.

Причины нарушений моторики пищевода

• Системные заболевания: у 80% больных, страдающих склеродермией, отмечают нарушение моторики пищевода (второй по частоте поражения орган).
• Облитерация сосудов, вторичный фиброз.
• Рефлюкс-эзофагит и пищевод Баррета.
• Заболевания соединительной ткани, ревматоидный артрит, СКВ.
• Амилоидоз, алкоголизм, микседема, рассеянный склероз.
• Диабет: у 60% больных с периферической вегетативной невропатией отмечают нарушения моторики, однако клинические симптомы возникают у меньшинства из них.
• Динамическая непроходимость.

Клинические проявления

Дисфагия, связанная с нарушением перистальтики либо «сухим синдромом» при склеродермии или заболеваниях соединительной ткани.

Гастроэзофагеальный рефлюкс, обусловленный недостаточным давлением в нижнем пищеводном сфинктере. В этом случае чаще возникают осложнения, связанные с рефлюксом, — эзофагит, стриктуры и пищевод Баррета.