Если болит горло при дисфагии

Видео: Фарингит или если сильно болит горло и больно глотать / что делать? / какие симптомы? / как лечить?

Основные сведения

Дисфагия, или попросту «затрудненное глотание», может наблюдаться вследствие воздействия на акт глотания различных факторов, в том числе болезней, локализующихся на всем протяжении пищеварительного тракта от глотки до пищеводно-желудочного соустья.

Дисфагия всегда связана с глотанием, а жалобы на затруднение глотания указывают на поверхностный или внутренний патологический процесс в глотке или пищеводе.

Акт глотания является весьма сложным физиологическим механизмом, который содержит как произвольный, так и непроизвольный компоненты.

Ротовая фаза глотания — произвольная- она заключается в создании пищевого комка и перемещения его в ротоглотку.

Когда пищевой комок оказывается у задней стенки глотки, чувствительные рецепторы «включают» непроизвольную фазу глотания, в результате чего пищевой комок перемещается в глотку и начинается первичная перистальтическая волна мышц пищевода.

Подробное описание нейромышечных механизмов функции глотки и пищевода не входит в задачу данной главы, однако для правильного понимания клинических особенностей и симптомов дисфагии необходимо знание основ анатомии и физиологии пищевода.

Анатомия пищевода

Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 20—22 см, расположенную в заднем средостении между нижней границей перстнеглоточной мышцы и кардиальным отделом желудка, заканчивающуюся на уровне или чуть ниже пищеводного отверстия диафрагмы.

Проксимальная часть мышечного пищевода является продолжением поперечнополосатой мускулатуры глотки- она переходит в гладкие мышцы приблизительно на границе верхней и средней третей пищевода. У самой верхней части пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер, который почти полностью состоит из перстнеглоточной мышцы.

Верхний пищеводный сфинктер представляет собой сегмент циркулярного мышечного слоя пищевода длиной 2—4 см, сокращение которого создает давление приблизительно 100 мм рт. ст. в передне-заднем направлении- таким образом, а состоянии покоя вход в пищевод закрыт.

При глотании верхний сфинктер полностью расслабляется и проталкивает пищевой комок в пищевод. Первичная перистальтическая волна, вызванная глотанием, через 5—6 с достигает нижнего пищеводного сфинктера. В состоянии покоя он также закрыт, при этом вокруг него на расстоянии 2—4 см поддерживается зона высокого (от 15 до 25 мм рт. ст.) давления.

Анатомически нижний пищеводный сфинктер менее дифференцирован, чем верхний, однако зону высокого давления, создаваемого нижним пищеводным сфинктером, легко установить с помощью манометрии. После глотания нижний пищеводный сфинктер также расслабляется (при этом давление понижается до внутрижелудочного уровня) и в течение 5—10 с остается расслабленным.

В это время пищевой комок проталкивается через сфинктер. Нижний пищеводный сфинктер сокращается, когда до него доходит перистальтическая волна, которая перемещает пищевой комок в желудок, а затем цикл завершается восстановлением исходного повышенного давления.

Слизистая оболочка пищевода представлена многослойным, чешуйчатым плоским эпителием и практически не обладает секреторной способностью. Отдельные слизистые железы подслизистой основы выделяют незначительное количество слизи.

Функция пищевода

Пищевод служит каналом, по которому проглоченные секреты, жидкость и пищевые массы поступают из глотки в желудок. Пищевод не обладает всасывательной или скольно-нибудь значительной секреторной функцией и в отличие от всех других структур пищеварительного тракта человека имеет лишь одну функцию — переноса пищевых масс, однако эта функция обеспечивается довольно сложным мышечным аппаратом.

Классификация дисфагии

Все состояния, вызывающие дисфагию, можно разделить на две основные категории: 1) нарушения поступления пищи на уровне ротоглотки- 2) нарушения транспорта пищи на уровне пищевода (табл. 69).

Нарушения поступления пищи в пищевод
Нейромышечные нарушения	Сосудистая патология мозга Рассеянный склероз Боковой амиотрофический склероз Паркинсонизм Бульбарный полиомиелит Миастения Миотопическая дистрофия
Коллагеновые сосудистые заболевания	Дерматомиозит/полимиозит Смешанная патология
Миопатии, метаболические и эндокринные болезни	Микседема Тиреотоксикоз Алкоголизм Диабет Амилоидоз
Воспалительные заболевания	Инфекционный фарингит Объемные образования в глотке/гортани Острый тиреоидит Лучевое поражение
Анатомические аномалии	Дивертикул Ценкера Дисфункция перстнеглоточной мышцы Трахеостомия Шейный остеофит
Нарушения прохождения пищи
Нарушения моторики	Ахалазия Склеродермия Диффузный спазм пищевода Неспецифические нарушения моторики Дивертикулез Рефлюкс-эзофагит Системные заболевания Старческий пищевод
Механическое сужение	Опухоли Плоскоклеточный рак Аденокарцинома (исходящая из участков элителия Barrett) Рак в области дна желудка Доброкачественные опухоли Пептические стриктуры Кольца и перепонки слизистой Сосудистые поражения
Прочие причины	Инфекционный эзофагит Прием едких веществ Системные заболевания Послеоперационные состояния После стволовой ваготомии После хирургического устранения рефлюкса пищевода Метастазы рака

Вероятность того, что какой-либо определенный патологический процесс является причиной дисфагии у больного, определяется многими факторами, в частности возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями, длительностью дисфагии и дополнительной симптоматикой. Вместе с тем важно представлять себе, какие заболевания следует иметь в виду при дифференциальной диагностике больных с дисфагией.

Состояния, нарушающие поступление пищи в пищевод

Нейромышечные нарушения

Многочисленные неврологические и нейромышечные заболевания могут нарушать акт глотания. К ним относятся слабость поперечнополосатой мускулатуры, участвующей в начальном этапе глотания, невозможность закрытия носоглотки и гортани, неполное расслабление верхнего пищеводного сфинктера. Основное заболевание обычно устанавливается легко. При заболеваниях, указанных в табл. 69, в 50% случаев встречается дисфагия.

Диффузные заболевания соединительной ткани

Дерматомиозит и полимиозит почти всегда поражают поперечнополосатые мышцы, поэтому слабость мышц глотки и верхней части пищевода можно считать причиной дисфагии у таких больных. Смешанные или «перекрестные» коллагеновые сосудистые синдромы могут затрагивать и поперечнополосатую, и гладкую мускулатуру, нарушая как поступление, так и транспорт пищи.

Воспалительные заболевания

Часто встречающийся острый инфекционный фарингит может вызывать боль и отек в горле, которые временно затрудняют глотание. Рак гортани, перитонзиллярный абсцесс, эпидемический паротит, острый тиреоидит, а также лучевое поражение как причины воспалительных заболеваний, вызывающих нарушения глотания, встречаются гораздо реже.

Миопатии

Хронические метаболические и эндокринные расстройства могут быть причиной нарушения глотания, сходного с дисфагией, обусловленной нейромышечными нарушениями. Часто у этих больных при манометрии обнаруживают нарушения активности гладких мышц. При алкоголизме и диабете с помощью манометрии пищевода можно обнаружить существенные нарушения моторики пищевода как проявления нейропатии, но у этих больных дисфагия может и отсутствовать.

Пороки развития глотки и пищевода

Дисфагия бывает связана с нижнеглоточным дивертикулом (дивертикул Ценкера), который встречается у пожилых больных (средний возраст более 70 лет). При этом больные могут жаловаться на болезненное глотание, на упорный кашель или выбухания на боковой поверхности шеи, которые уменьшаются при срыгивании пищи и слизи. Может отмечаться аспирация, и при значительном увеличении дивертикула развивается обструкция проксимального отдела пищевода.

Идиопатическая дисфункция перстнеглоточной мышцы с неполным или недостаточным расслаблением ее ведет к дисфагии и всегда подозревается при нарушениях заглатывания пищи, когда не обнаружены неврологические, дегенеративные изменения или воспалительные процессы в глотке и пищеводе.

Термин «перстнеглоточная ахалазия пищевода» используется в основном рентгенологами для описания неполной релаксации мышцы, которая проявляется рентгенологически в виде горизонтального зубца или перемычки в пищеводе.

Часто данные манометрии не коррелируют с данными рентгенологического исследования, так как они не отображают изменений градиентов давления, отсутствия релаксации при глотании и другой патологии. Больные, перенесшие трахеостомию или имеющие выраженные остеофиты в шейном отделе позвоночника, могут иметь дисфагию, клинически не отличимую от нарушения функции перстнеглоточной мышцы.