Боли в горле при дисфагии. Анамнез

Видео: Дисфагия. Симтомы, Признаки и Методы Лечения

Анамнез

Болезни пищевода дают характерную симптоматику, что позволяет врачу правильно оценить заболевание и определить его локализацию.

Подробно расспросив больного о течении заболевания, врач может обнаружить один или чаще несколько симптомов, на основании которых болезнь может быть отнесена к одному из двух основных видов дисфагии: нарушению поступления пищи или ее транспорта.

Дальнейшее уточнение диагноза становится возможным благодаря наличию симптомов, характерных для определенных состояний.

Симптомы нарушения поступления пищи в пищевод

Нарушение нормального поступления пищи из ротовой полости в верхнюю часть пищевода может привести к забросу в полость носа или рта, нередко с формированным разбрызгиванием пищи изо рта.

Нередко наблюдается аспирация в верхнюю часть трахеи: больной давится, брызжет слюной, кашляет. Могут развиваться аспирационные пневмонии, которые бывают непосредственной причиной обращения к врачу. При глоточном типе дисфагии более вероятна аспирация жидкой, чем твердой пищи.

Еще одним симптомом нарушения поступления пищи может быть явная невозможность глотания или необходимость предпринимать последовательные усилия для успешного проглатывания. В случае выраженной глоточной дисфагии больные могут носить с собой чашку для сплевывания слюны.

Болезнь приводит к уменьшению массы тела и истощению. У многих больных налицо основная нейромышечная или мозговая патология, однако связь ее с дисфагией не всегда вовремя обнаруживают. Больные с органическими поражениями мозга иногда не в состоянии правильно ответить на вопросы врача при сборе анамнеза, часто они обращаются за медицинской помощью лишь из-за выраженного похудания или аспирационной пневмонии, причем вначале ни сам больной, ни его семья не упоминают о затруднениях при глотании.

Симптомы нарушения прохождения пищи по пищеводу

Пищеводная дисфагия отмечается при нарушении продвижения проглоченной жидкой или твердой пищи по пищеводу в желудок. Акт глотания начинается нормально, но вскоре (через 2—5 с) пищевой комок «застревает», «останавливается», «не попадает куда следует», возникает чувство «кола». Обычно больные жалуются на чувство распирания за грудиной, не сопровождающееся болевыми ощущениями, исключая случаи диффузного спазма пищевода, при котором боль — ведущий симптом.

Нарушения моторики

Обычно такие нарушения (типа ахалазии) вызывают дисфагик при приеме твердой и жидкой пищи. Больные с ахалазией не испытывают изжоги- однако при склеродермии изжога бывает выраженной и длительной. При нарушении моторики часто наблюдается регургитация.

Больные обнаруживают ночью свою одежду или постельное белье испачканными пищей, съеденной много часов назад. При ахалазии дисфагия становится все более сильной и может привести к аспирации и уменьшению массы тела. Колика пищевода, характерная для диффузного спизма пищевода, может ощущаться как сильное сдавливание или давящая боль за грудиной, напоминающая боль при стенокардии или инфаркте миокарда.

По локализации, области иррадииравания и длительности пищеводная колика также сходна с болями сердечно-сосудистого происхождения. Диффузный спазм пищевода часто связан с едой, и больные могут избегать определенных видов пищи, провоцирующих спазм, например охлажденных коктейлей или газированных напитков. Еще одним предрасполагающим фактором может также быть стресс.

Механическое сужение

Нарушения проходимости пищевода при раке или стриктуре вызывают прогрессирующую дисфагию. Вначале больному трудно есть мясо, сухой хлеб и яблоки, затем дисфагия возникает при глотании любой твердой пищи. Для рака характерно довольна быстрое прогрессирование симптомов (от нескольких недель да нескольких месяцев), в то время как доброкачественная стриктура может развиваться настолько медленно, что больному бывает трудно вспомнить, когда появились первые симптомы заболевавиия.

Для дифференциальной диагностики очень важно расспросить больного об изжоге, так как она чаще отмечается у больных с пептическими стриктурами. Повышенная чувствительность к кислой пище и жидкостям, например к цитрусовым или томатному соку, характерна для больных с пептическим эзофагитом и обычно отсутствует при злокачественных новообразованиях.

Уменьшение массы тела наблюдается при прогрессирующей дисфагии как доброкачественного, так и злокачественного происхождения, но более выражена у больных раком.

Периодически возникающая дисфагия при приеме только твердой пищи указывает на наличие кольца слизистой в пищеводе. В типичном случае симптомы появляются при глотании мяса, отсюда название «синдром бифштекса».



Больной или больная жалуются на застревание пищевого комка в области ниже мечевидного отростка и стараются избавиться от обструкции: выпрямляются, запрокидывают голову, встают, пьют воду. Если это не помогает, больной может выйти из-за стола, вызвать у себя рвоту и затем благополучно закончить еду.

Могут пройти недели или месяцы без каких-либо проявлений заболевания, а так как симптомы в этом случае появляются эпизодически, прогрессирующая дисфагия и похудание наблюдаются у больных с кольцами Schatzki крайне редко. Когда приступы учащаются и нарушают нормальный образ жизни больного, он или она обращается к врачу. Обычно такие больные внешне выглядят хорошо, но часто страдают канцерофобией. Дисфагия вследствие перепонки в пищеводе также проявляется периодически и возникает лишь при глотании твердой пищи.

Для инфекционного экзофагита из-за нарушения слизистой характерно болезненное глотание. Обычно заболевание начинается внезапно- боль от глотания твердой пищи сильнее, чем от жидкой, однако глотание вызывает такой дискомфорт, что больной может отказываться глотать что-либо вообще.

Это состояние делает пищевод особенно чувствительным к кислому. Хотя больные, принимающие антибиотики широкого спектра действия, предрасположены к кандидамикозному эзофагиту, внезапное появление дисфагии или одинофагии у больного, принимающего тетрациклин, может быть следствием не эзофагита, а язвы пищевода. Имеются сообщения, что аскорбиновая кислота способна также вызвать изолированную язву пищевода, которая ведет к дисфагии и одинофагии.

Почти во всех случаях, как было установлено, больные с медикаментозными язвами пищевода принимали таблетки лежа и почти не запивали водой, что приводило к замедлению прохождения раздражающего вещества по пищеводу и удлинению контакта со слизистой.

По трем признакам (дисфагия от приема жидкой или твердой нищи, периодические или прогрессирующие симптомы и наличие «ли отсутствие изжоги) часто можно найти наиболее вероятную причину пищеводной дисфагии. Более того, в случаях, когда больной точно указывает место задержки пищи вдоль грудины, можно коррелировать эти сведения с анатомической локализацией процесса.

При этом следует иметь в виду, что повреждения любой части пищевода могут иррадиировать в яремную ямку и в таких случаях корреляции с местом обструкции может не быть.

На рис. 55 приведен алгоритм диагностического поиска наиболее вероятных причин пищевой дисфагии, основанного на данных анамнеза.

Симптомы, не указывающие на заболевание пищевода

Многие симптомы из тех, которые больные описывают как затрудненное глотание, не связаны с заболеваниями пищевода. Наиболее распространенным из них является опухоль в горле, увеличивающаяся при глотании и известная как истерический комок.

Это ощущение присутствует постоянно, и поэтому нетрудно дифференцировать его со случаями, когда симптомы проявляются лишь при глотании или несколько секунд спустя. Также маловероятно, что пищевод является причиной длительного ощущения комка за грудной или в области мечевидного отростка, если оно не сопровождается дисфагией. Чрезмерная отрыжка редка связана с эзофаго- или гастростазом и обычно бывает проявлением аэрофагии.

Существует ряд других симптомов, которые больные склонны соотносить с желудочно-кишечным трактом, но которые не являются специфическими и обычно не имеют клинического значения. К ним относят усиленное слюноотделение, жжение языка, неприятный запах изо рта, а также горечь во рту.