Если болит в горле при дисфагии. Физикальное обследование

Видео: пальпация лимфоузлов

Физикальное обследование

Больного с дисфагией следует тщательно осмотреть, однако дифференциально-диагностическая ценность объективного осмотра не слишком высока.

Общий вид и масса тела больного в сравнении с данными прежних исследований, безусловно, важны.

Врач должен осуществить тщательную пальпацию шейных и надключичных лимфатических узлов и щитовидной железы, проверить степень подвижности шеи.

Аускультацией определяют наличие шумов на шее, а у лиц с симптомами, указывающими на нейромышечную этиологию дисфагии, исследуют лицевые мышцы и черепные нервы. Важно осмотреть грудную клетку, чтобы исключить осложнения со стороны легких.

При объективном осмотре больного с дисфагией необходимо проследить за актом глотания. При глоточной дисфагии достаточно дать больному глоток воды, однако если есть подозрение на пищеводную дисфагию в целях диагностики следует попросить проглотить твердую пищу. Стул больного должен быть исследован на скрытую кровь.

Оценка

К диагностическим методам, используемым при оценке дисфагии, относятся рентгеноскопия, манометрия и эндоскопия. Рутинные лабораторные исследования как таковые бесполезны при оценке дисфагии, однако при подозрении на системное заболевание необходимо провести гематологические, биохимические или иммунологические анализы.

Рентгенологическое диагностическое исследование

Обследование больного с дисфагией должно начинаться с рентгенологического исследования, при этом врач-рентгенолог должен знать о предполагаемой патологии. Лечащий врач должен сообщить основные сведения о больном либо путем заполнения рентгеновского бланка, либо в личной беседе с рентгенологом.

Диагностическая ценность рентгенологического исследования с бариевой взвесью значительно падает, если лаборант выполняет исследование небрежно, а врач-рентгенолог просматривает снимки лишь после завершения процедуры. Рентгенограмма грудной клетки, шейных позвонков и мягких тканей шеи в ряде случаев имеет первостепенное значение, но в первую очередь обычно проводят исследование с глотанием бария.

По мнению Stewart,. рентгеновские снимки пищевода должны обеспечивать характеристику моторики глотки и пищевода, оценку работы верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, морфологическую оценку пищевода на предмет стриктуры, расширения, опухолей, смещения- наличие или отсутствие параэзофагеальной грыжи- характеристику пищеводно-желудочного рефлюкса и его выраженность.

При глоточной дисфагии и нарушениях моторики пищевода целесообразно использовать кино- и видеозапись для повторного наблюдения за механикой глотания, функцией перстнеглоточной мышцы и перистальтикой. Боковые снимки глотки и шеи особенно ценны при оценке глоточной дисфагии. На рис. 56 демонстрируется дисфункция перстнеглоточного сегмента у больного с выраженной глоточной дисфагией.

Рис. 56. Спазм перстнеглоточной мышцы (верхний сфинктер пищевода) у больного с глоточной дисфагией.

При подозрении на пищеводную дисфагию исследуют последовательные перистальтические волны и внимательно следят за особенностями прохождения столба бария у больного в положении лежа и стоя. Моторику пищевода проще исследовать, если дать больному проглотить твердую пищу (например, алтейный корень или спрессованную таблетку бария диаметром 12 мм).

Такой комок может застрять в области сужения или внутрипросветного образования и поможет обнаружить злокачественные и доброкачественные стриктуры, кольца и спращения, тогда как жидкая бариевая взвесь может быстро пройти мимо дефекта.

Рентгенологическое исследование облегчает постановку диагноза при нарушениях моторики пищевода и механической закупорке, однако поверхностные повреждения и небольшие дефекты слизистой могут остаться незамеченными. Этот недостаток в значительной степени устраняется при использовании двойного контрастирования.

Сопоставление данных рентгенологического исследования с симптомами, которые беспокоят больного, остается обязанностью лечащего врача, и нередко неопределенные результаты рентгенологического исследования требуют повторного анализа и сопоставления с клиническими симптомами. На рис. 57—60 представлены типичные рентгенологические признаки ахалазии, рака, протяженной доброкачественной стриктуры, кольца Schatzki.

Рис. 57. Значительно расширенный неперистальтирующий пищевод с дистальным сужением (классическая картина ахалазии).

Рис. 58. Рак средней трети пищевода.
Характерны неровный контур слизистой, изъязвления, сужение просвета опухолью.

Рис. 59. Протяженная доброкачественная структура верхнего отдела пищевода вследствие приема едкой жидкости.
Отмечается гладкий контур слизистой, признаков опухоли нет.

Рис. 60. Кольцо Schatzki: симметричное локальное сужение просвета в области пищеводно-желудочного соустья за счет концентрического кольца-складки слизистой.
Заметна сопутствующая диафрагмальиая грыжа. Прохождение 12-миллиметровой таблетки бария в желудок значительно замедлено.

Добросовестно выполненные рентгеновские снимки, в которых прослеживаются мельчайшие изменения, остаются основным методом исследования в диагностике дисфагии.