Неотложная помощь при поражениях пищевода: наблюдаемые симптомы

Дисфагия — это ощущение дискомфорта при проглатывании (т. е. больной жалуется, что пища застревает, останавливается, задерживается или "неправильно" проходит). Наличие дисфагии практически всегда указывает на патологию пищевода. Она отличается от "globus hystericus" — постоянного ощущения чего-то "застрявшего" в пищеводе, но способна перейти в дисфагию, представляющую невозможность инициирования акта глотания и обычно обусловленную слабостью глоточных мышц или заболеванием ЦНС.

Существуют две основные причины дисфагии: механическое сужение просвета- моторные нарушения. Механические проблемы возникают при аномалиях просвета (например, наличие инородного тела), стенки (пептическая стриктура подслизистой оболочки или рак пищевода) или вследствие внешних (по отношению к пищеводу) воздействий окружающих структур (зоб, увеличенные суббифуркационные лимфатические узлы). Большинство расстройств связано с собственной мускулатурой или иннервацией пищевода или глотки, а также с нарушениями со стороны ЦНС.

Дисфагию может характеризовать следующее:

В одном из ис-следований причина дисфагии была установлена при правильном ответе на 39 вопросов- диагностическая точность оценена в 80 % (243 из 304 больных).

Механические нарушения вызывают застревание твердой пищи в пищеводе. Если причиной дисфагии является рак пищевода, то размеры пищевого комка, который может быть проглочен, неуклонно уменьшаются в течение короткого периода времени (более медленно — при доброкачественных стриктурах). Жидкости обычно легко проглатываются, если процесс не зашел слишком далеко или сужение не блокируется внезапно каким-либо твердым комком пищи или иным инородным телом (например, покрытые оболочкой таблетки). Пептическая стриктура может привести к появлению аналогичных симптомов, однако дисфагия чаще всего слабо выражена, а изжога при эзофагите сопровождается дисфагией. Трудности при проглатывании жидкостей, особенно холодных, служат признаком двигательных расстройств.

Метод устранения дисфагии часто помогает при ее диагностике. Регургитация пищевого комка при самоиндуцированной рвоте указывает на механическое сужение. При двигательных расстройствах комок обычно проходит по пищеводу после повторных глотательных движений, питья воды или отведения назад плечевого пояса и выполнения приема Вальсальвы.

Одинофагия определяется как боль во время глотания. Она может быть связана с остановкой пищевого кома (дисфагия), однако наблюдается и без этого. Одинофагия и дисфагия являются кардинальными симптомами патологии заболевания пищевода.

Боль связана с понижением порога болевой чувствительности нервных окончаний из-за воспалительных изменений в слизистой оболочке. Следовательно, она наиболее часто наблюдается при рефлюксе, облучении или вирусном эзофагите.

Одинофагия появляется при прохождении пищевого комка и исчезает после его выхода из пищевода. Поэтому в отличие от болей кардинального происхождения одинофагия возникает при глотании и исчезает 10 мин спустя. Она может быть слабой или такой интенсивной, что больной отказывается глотать твердую пищу, жидкости или слюну.

Пищеводная колика представляет собой острую, агонизирующую, спазматическую или нарастающую боль в пищеводе.

Как и любая колика, пищеводная колика обусловлена резким сжатием или растяжением полой мышечной трубки, когда блокируется пропульсивное поступательное движение ее содержимого- или она является следствием острого и сильного сокращения или спазма пищеводной мускулатуры после стимуляции. Спазм может быть прямым следствием одинофагии или изжоги и не снимается антацидами. Таким образом, пищеводная колика возникает при состояниях, сопровождающихся механическим сужением просвета с растяжением пищевода над местом обструкции, а также при механических расстройствах, вызывающих спазм. Как растяжение, так и спазм могут наблюдаться при одном заболевании. Наиболее частой причиной колики является эзофагит.

Острая нарастающая боль возникает загрудинно и иррадиирует в спину в межлопаточной области. Она может также иррадиировать в шею, челюсть или руку. Боль длится от 5—10 с до нескольких часов и обычно не отличима от стенокардической боли по своей интенсивности, иррадиации и связи с физической нагрузкой или приемом нитроглицерина, за исключением того, что для ее снятия требуется 7—10 мин, а не 2—3 мин. Она часто бывает сопутствующим симптомом у пациентов с дисфагией.

Изжога — наиболее частый симптом заболевания пищевода. В отличие от первых трех симптомов она связана не с глотанием твердой или жидкой пищи, а скорее с рефлюксом кислоты или кислого содержимого из желудка в пищевод.

Изжога возникает в результате заброса кислого содержимого на измененную или воспаленную слизистую оболочку пищевода. Интенсивность воспалительной реакции зависит от частоты и количества забрасываемого кислого или иного материала, а также от скорости очищения от него поверхности слизистой оболочки. При биопсии в наиболее легких случаях эзофагита, связанного с рефлюксом, обнаруживается утолщение базального слоя слизистой оболочки пищевода с распространением дермальных бугорков на свободную поверхность. В более тяжелых случаях при эзофагоскопии отмечается явное воспаление эпителиального слоя- при микроскопическом исследовании слизистая оболочка покрыта микроязвами, a lamina propria имеет классические патологические признаки воспаления.

В 1/3 случаев изжоги слизистая оболочка пищевода визуально не изменена. Примерно у 33 % больных с рефлюксом, но без изжоги слизистая оболочка имеет воспалительные изменения или истончена.

Изжога описывается как ощущение жжения в большей части загрудинной области. Она появляется после приема пищи, особенно жирной, усиливается в положении лежа или при вставании и снимается (на какое-то время) антацидами. Симптомы связаны с изменением рН нижнего отдела пищевода- после нормализации рН они исчезают.

Регургитация представляет собой ретроградное пропульсивное движение жидкости в полость рта. Она отличается от отрыжки, при которой недавно съеденная пища возвращается в полость рта в результате сильного сокращения мышц брюшной стенки.

Регургитация обычно обусловлена проникновением желудочного или дуоденального содержимого через неполностью закрытый НПС. Следовательно, она связана с эзофагитом и изжогой. Она может быть также связана с дивертикулом или регургитацией застойного содержимого при ахалазии.

Регургитация дивертикулярным содержимым или регургитация, связанная с ахалазией, обычно обусловливает несварение пищи, вследствие чего появляется неприятный запах изо рта. Оба типа регургитации могут вызывать аспирацию, пневмонию и задержку развития.

Water Brash — это внезапное появление во рту соленой жидкости. Вероятно, это обусловлено внезапным выделением слюны и не имеет отношения к регургитации.

Гематомезис — это кровавая рвота, при этом кровь может быть свежей и алой или частично переваренной и темной. Слово "мелена" означает "черный" и обычно используется при описании угольно-черного стула, имеющего плотную консистенцию и напоминающего деготь. Однако этот термин используется в более широком клиническом значении (часто неверно) для обозначения присутствия какого-либо количества крови в стуле. Как правило, кровотечение из пищевода склонно вызывать гематомезис и появление стула темно-вишневого цвета, а более медленное кровотечение приводит к рвоте "кофейной гущей" и мелене или даже к появлению скрытой крови в кале.

Р. Э. Барни, Дж. Р. Макензи