Первая помощь при загрудинной боли: первоначальное обследование

Тщательный сбор анамнеза представляется наиболее важным моментом в диагностике загрудинных болей. Однако в последних работах указываются многие камни преткновения в таком подходе при сосредоточении внимания на отдельных факторах в анамнезе. Ни одна часть анамнеза не может быть изолированной и существовать сама по себе: точная диагностика требует комплексного анализа анамнестических данных. Необходимо помнить, что больной может иметь не одну причину болей в области сердца- так, у лиц среднего возраста очень часто наблюдаются заболевание коронарных артерий и грыжа пищеводного отверстия с рефлюксом.

Типичная грудная жаба (стенокардия) бывает эпизодической, длится 5—15 мин, возникает при физической нагрузке и проходит через 3—5 мин в состоянии покоя или благодаря сублингвальному нитроглицерину. Нестабильная стенокардия может возникнуть и в покое (angina decubitus), продолжается дольше и не так легко исчезает.

Вариантная стенокардия возникает без провокаций, часто в покое или ночью, но обычно проходит после приема нитроглицерина. Больные с вариантной стенокардией обычно без особых трудностей переносят умеренную физическую нагрузку. Боль при ОИМ, как правило, длится более 15—30 мин. Боль при ишемии миокарда в типичных случаях имеет нарастающий характер до достижения максимальной интенсивности, тогда как боль при расслоении аорты или при тромбоэмболии легочной артерии обычно бывает тяжелой в самом начале.

Боль пищеводного происхождения описывается больным либо как изжога, либо как боль при глотании (одинофагия) и(или) боль, напоминаюшая спазм. Изжога — это ощущение жжения в области грудины, часто с эпигастральным компонентом. Она возникает обычно через 15—60 мин после еды, чаще после обильной трапезы. Ее могут провоцировать некоторые положения тела, например сгибание или положение лежа на спине или на левом боку.

Одинофагия — это ощущение боли в пищеводе во время прохождения пищевого комка. Боль может описываться больным как жгучая- она возникает при соприкосновении пищевого комка с воспаленной слизистой оболочкой или же отмечается как очень сильная, но кратковременная боль в момент прохождения комком места сужения пищевода. Спазм пищевода воспринимается больным как тупая боль в центре грудной клетки, которая длится от нескольких секунд до нескольких минут. Однако часто практически невозможно различить боль пищеводную и кардиальную.

Почти одна треть больных с ОИМ или нестабильной стенокардией имеет в качестве основной жалобы изжогу. Боль в стенке грудной клетки может длиться лишь несколько секунд или продолжаться часами. Ключевыми моментами дифференциации таких болей являются их связь с определенным положением тела и локальная болезненность при пальпации грудной стенки.

Острая, пронзительная и режущая боль в грудной клетке обычно имеет скелетно-мышечное происхождение. В одном обширном исследовании у 74 % больных с документированной ТЭЛА отмечается плевритический характер загрудинной боли, а еще у 14 % больных — неплевритический. В дифференциальной диагностике этиологии висцеральной загрудинной боли качество боли оказывается недостаточно информативным: у больных с ОИМ боль может быть жгучей, а у больных с пищеводным рефлюксом — давящей.

При стенокардической боли почти всегда имеется ретростернальный компонент, как и при многих других причинных факторах глубокой висцеральной боли. При стенокардии боли часто иррадиируют в шею, плечи и вниз по внутренней стороне левой руки или обеих рук. У больных с расслоением аорты боль, как правило, иррадиирует в спину и верхнюю часть живота по мере прогрессирования расслоения. У больных с пищеводным рефлюксом боль всегда имеет как ретроетернальный, так и эпигастральный компоненты с иррадиирует нечасто- примерно в 20 % случаев — в спину, значительно реже — в верхние конечности (при выраженных обострениях).

Четкое описание устраняющих боль факторов весьма полезно, но диагностические тесты в условиях отделения неотложной помощи не отличаются ни чувствительностью, ни специфичностью.

Как и при любой причине боли, ряд пациентов с загрудинными болями дают положительный плацебо-ответ на терапевтические воздействия. Исследования показали, что примерно 30% больных с ИБС отвечают на сублингвальное применение нитроглицерина полным исчезновением болей в течение 3 мин, хотя отмечается высокая частота ложноположительных реакций. Менее половины больных с предшествующей стабильной стенокардией, которые поступают в отделение неотложной помощи с острой болью в области сердца, положительно отвечают на нитроглицерин.

Почти у 90 % больных с диффузным спазмом пищевода боль проходит после приема нитроглицерина, причем у половины из них — в первые 5 мин. В то время как 70 % больных с пищеводным рефлюксом в анамнезе отмечают ослабление или устранение боли после приема антацидов, лишь 25 % больных с острыми загрудинными болями в отделении неотложной помощи положительно отвечают на такую терапию. Боль, вызываемая орошением кислотой нижнего отдела пищевода (тест Бернштейна) и не устраняющаяся местными анестетиками, говорит о том, что положительный ответ на п/о введение слизистого раствора с лидокаином не может считаться диагностически надежным.

Дж. С. Стапчински