Клинические методы диагностики: жалобы, анамнез. Боли в области сердца. Одышка

Расспрос

Расспрос больного с заболеваниями органов кровообращения включает в себя детализацию жалоб, подробное выяснение истории настоящего заболевания anamnesis morbi) и истории жизни больного (anamnesis vitae).

Больные могут предъявлять жалобы на боль в области сердца, одышку, приступы удушья, отёки нижних конечностей, кровохарканье, сердцебиение и перебои в работе сердца, а также на головную боль, головокружение, снижение зрения.

Боль в области сердца

Это один из наиболее частых симптомов разнообразных заболеваний сердца. Наибольшее диагностическое и прогностическое значение имеет болевой синдром при стенокардии и ИМ.

Стенокардия. Выделяют типичные и атипичные приступы стенокардии.

- Типичный приступ стенокардии характеризуется несколькими признаками.

Локализация боли. Во время приступа стенокардии, раз-вивающегося в результате преходящей ишемии миокарда, внезапно возникающая боль локализуется за грудиной и иррадиирует влево и вверх [в левое плечо, руку, лопатку, реже в область нижней челюсти слева, в левое подреберье, в эпигастральную область (особенно при ишемии заднедиафрагмальной стенки ЛЖ) и ещё реже в правую часть грудины и правую руку]. Локализацию боли пациенты часто показывают ладонью правой руки или кулаком, прижатым к грудине. Возникновение приступа стенокардии может сопровождаться чувством нехватки воздуха, одышкой или даже удушьем, что свидетельствует о появлении признаков преходящей левожелудочковой сердечной недостаточности, вызванной ишемией миокарда.
Наличие более или менее стереотипных для данного больного факторов, провоцирующих появление боли:

- чаще всего физическая нагрузка (ходьба, бег, подъём по лестнице);

- прием пищи;

- психоэмоциональное воздействие холода;

- нередко боль может возникать в покое, особенно ночью во время сна, когда больной занимает горизонтальное положение (стенокардия покоя) в результате значительного увеличения венозного притока крови к сердцу, что ведёт к увеличению потребности миокарда в кислороде.

Кратковременный характер боли. Её продолжительность обычно не превышает 3-5 мин.
Купирующий эффект нитроглицерина. Приступ стенокардии, как правило, быстро (в течение 1-1,5 мин) прекращается после приёма таблетки нитроглицерина или даже самостоятельно после прекращения физической нагрузки. Иногда приступ стенокардии проявляется лишь внезапно наступающим дискомфортом в грудной клетке, сопровождающимся чувством нехватки воздуха, иногда беспокойством и страхом. Однако и в этих случаях состояние больного обычно быстро улучшается после приёма нитроглицерина.

- Атипичные приступы стенокардии. Следует помнить, что у значительного количества больных ИБС, особенно на ранних стадиях заболевания, у сравнительно молодых пациентов приступы стенокардии могут носить совершенно атипичный характер как по локализации боли, так и по её продолжительности и отсутствию прямой связи с провоцирующими факторами. Это заставляет врача быть очень внимательным к любым проявлениям болевого синдрома, особенно у мужчин, имеющих один или несколько факторов риска атеросклероза (АГ, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, отягощенная наследственность). Установив коронарогенную природу боли в области сердца, необходимо уточнить вариант стенокардии (стабильная или нестабильная), а в случае стабильной стенокардии напряжения — установить её ФК.

Инфаркт миокарда. Выделяют типичный и абдоминальный ангинозный вариант заболевания.

- Ангинозный вариант острого инфаркта миокарда. Выделяют несколько характерных признаков.

Значительно большая продолжительность приступа по сравнению со стенокардией (более 25-30 мин).
Отсутствие эффекта от применения средств, обычно купирующих у данного больного приступ стенокардии (нитроглицерин).
Существенно большая интенсивность боли по сравнению с приступом стенокардии. Последний признак обычно легко установить, если задан, пациенту вопрос: «Испытывал ли он раньше столь интенсивные боли в области сердца?».

- Абдоминальный вариант. При этой форме ИМ боли локализуются в верхней половине живота, в эпигастральной области и могут сопровождаться тошнотой, рвотой и другими диспепсическими явлениями. Ангинозные боли при ИМ нередко сопровождаются признаками левожелудочковой сердечной недостаточности (одышка, удушье), перебоями в работе сердца, проявлениями острой сосудистой недостаточности.

Другие причины боли в области сердца

Она также может возникать при перикардитах, миокадитах, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, аневризмах грудного отдела аорты, АГ, кардиомиопатиях, пролапсе митрального клапана, нейроциркуляторной дистонии (НЦД), дисгормональных миокардиодистрофиях, аортоартериите, коронариитах, а также при поражениях позвоночника, легких и плевры.

Одышка

Это субъективное ощущение нехватки воздуха, часто сопровождающееся изменением частоты, глубины и ритма дыхательных движений. Одышка - один из наиболее частых и ранних признаков левожелудочковой сердечной недостаточности и застоя в малом круге кровообращения как при систолической, так и при диастолической формах ХСН.

На ранних стадиях развития левожелудочковой недостаточности одышка появляется только при физической нагрузке. Больные отмечают, что на фоне обычных (в прошлом) физических усилий (быстрая ходьба, подъём на второй или третий этаж и так далее) появляется чувство нехватки воздуха, сопровождающееся, как пранвило, учащением дыхания (тахипноэ). В покое эти неприятные ощущения быстро проходят.

По мере прогрессирования сердечной недостаточности заметно снижается порог физической нагрузки, по достижении которого появляется одышка. При значительном застое в малом круге кровообращения одышка возникает в покое. В этих случаях она резко усиливается в горизонтальном положении больного (ортопноэ) вследствие увеличения венозного притока к правым отделам сердца и большего переполнения кровью малого круга кровообращения. Такие больные предпочитают сидеть в постели или спать на 2-3 подушках.

Нередко одышка при заболеваниях сердца сопровождается непродуктивным сухим кашлем, возникающим через несколько минут после пребывания в постели с низким изголовьем. Он возникает вследствие длительного застоя крови в лёгких, набухания слизистой оболочки бронхов и раздражения соответствующих кашлевых рецепторов («сердечный бронхит»). Как правило, кашель носит непродуктивный характер и усиливается (или появляется) в горизонтальном положении больного.

А.В. Струтынский
Жалобы, анамнез, физикальное обследование