Нестабильная стенокардия. Классификация

Видео: gf

Нестабильная стенокардия — это синдром, проявляющийся обострением течения ишемической болезни сердца, "промежуточное" состояние между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда.

К нестабильной стенокардии следует относить:
— впервые возникшую (давностью до 30 дней) тяжелую или частую стенокардию напряжения;
— прогрессирующую стенокардию напряжения;
— раннюю (в первые 14 дней возникновения инфаркта миокарда) постинфарктную стенокардию;
— ангинозные боли, впервые возникшие в состоянии покоя.

Основная причина дестабилизации течения стенокардии — пристеночный (неокклюзирующий) тромбоз коронарной артерии.

Схематично процесс развивается следующим образом: воспаление атеросклеротической бляшки - повреждение эндотелия или разрыв атеросклеротической бляшки - адгезия и агрегация тромбоцитов - нарастающий пристеночный тромб в коронарной артерии — дестабилизация течения стенокардии или возникновение инфаркта миокарда.

Высказывают мнение о существовании особых "ранимых" атеросклеротических бляшек, предрасполагающих к нестабильному течению ИБС, развитию инфаркта миокарда и внезапной смерти,— "летальных" бляшек.

Значительно реже у больных с тяжелым распространенным стеиозирующим атеросклерозом коронарных артерий дестабилизация течения стенокардии развивается относительно постепенно вследствие критического снижения коронарного резерва, без образования тромба.

Нестабильная стенокардия может быть обусловлена и другими причинами, например нарастающей сердечной недостаточностью вследствие укорочения диастолы (из-за увеличения ЧСС) и снижения перфузионного коронарного давления (из-за повышения диастолического давления в левом желудочке и снижения диастолического давления в аорте).



Дестабилизация течения заболевания может развиваться и вторично по внекардиальным причинам (анемия, тиреотоксикоз и др.).

Очевидно, что термин "нестабильная стенокардия" объединяет различные состояния. Для дифференцированной оценки Е. Braunwald (1989) предложил подразделять нестабильную стенокардию по выраженности клинических проявлений, условиям возникновения и интенсивности проводимого лечения.

Классификация нестабильной стенокардии (по Е. Bratmwaki, 1989)

По выраженности клинических проявлений
Класс I. Больные со вновь возникшей (давностью не более 2 мес) или прогрессирующей стенокардией. Больные со вновь возникшей тяжелой или частой (3 раза в сутки и чаще) стенокардией напряжения. Больные со стабильной стенокардией, у которых приступы стали более частыми, интенсивными, продолжительными или провоцируются меньшей, чем прежде, нагрузкой (исключаются больные со стенокардией покоя в предшествующие 2 мес).

Класс II. Больные с подострой стенокардией покоя, т. е. с одним или большим количеством приступов стенокардии покоя в течение последнего месяца, но не в предшествующие 48 ч.



Класс III. Больные с острой стенокардией, т. е. с одним или большим количеством приступов стенокардии покоя в течение последних 43 ч (у больных со стенокардией II и III классов могут быть признаки стенокардии I класса).

По условиям возникновения
Класс А — вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия, неконтролируемая гипертензия, тахиаритмия, эмоциональный стресс, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность).

Класс В — первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия развивается без экстра-кардиальных условий, усиливающих ишемию. Класс С — постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых стенокардия развивается в первые 2 нед инфаркта миокарда»

По интенсивности лечения
1. При отсутствии или при минимальном лечении.
2. На фоне адекватной терапии.
3. На фоне максимальных переносимых пациентом доз анти- ангинальных средств всех трех групп, включая внутривенное введение нитроглицерина.

В практической работе удобно использовать сокращенный вариант классификации нестабильной стенокардии (табл. 4.1).

Субэндокардиальный инфаркт миокарда

Субэндокардиальный (петрансмуральный) инфаркт миокарда — это "промежуточное состояние"между стабильной стенокардией и трансмуральным инфарктом миокарда, отличающееся от нестабильной стененокардии наличием биохимических маркеров некроза сердечной мышцы, а от трансмурального инфаркта миокарда — отсутствием патологического зубца Q нa ЭКГ.

Основная причина развития субэндокардиального инфаркта миокарда — пристеночный (неокклюзирующий) тромбоз коронарной артерии. При нестабильной стенокардии и субэндокардиальном инфаркте миокарда тромб белый, преимущественно тромбоцитарный, чувствительный к антикоагулянтам. Нередко отмечаются дистальные микроэмболии тромбоцитарными агрегатами.

По механизму развития, вероятности возникновения осложнений, основным направлениям неотложной терапии нестабильнал стенокардия и субэндокардиальный инфаркт миокарда не различаются, поэтому их часто объединяют термином "острый коронарный синдром".

Использовать же следует официальные термины, включенные в 10-й пересмотр Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10): "нестабильная стенокардия" и "острый субэндокардиальный инфаркт миокарда" или "нетрансмуральный инфаркт миокарда".

Руксин В.В.