Книга "клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 11 лекарственные средства,применяемые при сердечно-сосудистных заболеваниях11.2 выбор препаратов 11.2.2 нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия

Лечение нестабильнойстенокардии, хотя и проводится теми жепрепаратами, но имеет свои особенности, которыеопределяются различиями в патогенетическихмеханизмах и более неблагоприятным прогнозом всвязи с возможным развитием инфаркта миокарда.Это в первую очередь касается тех случаев, когданестабильность выражается в появлениистенокардии покоя или учащении ее приступов.Необходимым условием успешного лечения принестабильной стенокардии является устранениевсех факторов, способствующих повышениюпотребности миокарда в кислороде — исключениеили резкое ограничение физических ипсихоэмоциональных нагрузок, коррекция АД приартериальной гипертонии.

Если нестабильность проявляетсяпрогрессированием приступов стенокардиинапряжения с редкими болями в покое, обычновполне достаточно пероральногокомбинированного лечения нитратами,b-адреноблокаторами и антагонистами кальция вбольших дозах. Причем в этих случаях дозыпрепаратов без особого риска можно повышатьбыстро, в течение 24-48 ч. При подозрении на наличиесердечной недостаточности необходимо назначатьнитраты или нифедипин, избегая примененияb-адреноблокаторов и верапамила, оказывающихотрицательное инотропное действие.

При возникновении приступа стенокардиибольные обязательно должны приниматьнитроглицерин или нитросорбид, поскольку ониустраняют спазм коронарной артерии, являющийсяосновным патогенетическим механизмом пристенокардии покоя. Для предупреждения приступовиспользуют нитраты длительного действия,постоянное введение нитроглицерина в видемазевой аппликации на кожу или пластыря иливнутривенной инфузии.

Более сложная ситуация складывается призатяжных или частых приступах стенокардии покоя.Во-первых, велика вероятность развития инфарктамиокарда и, во-вторых, для поиска максимальныхдоз препаратов для приема внутрь нет времени. Втаких случаях внутривенное введениенитроглицерина является одним из важнейшихантиангинальных мероприятий, которое,предупреждая спастические реакции, можетпредотвратить и появление прогностическиопасных ишемических сердечных аритмий. Как и вовсех случаях применения нитратов, дозавнутривенно вводимого нитроглицерина зависит отуровня АД и необходима большая осторожность притенденции к артериальной гипотонии.

Для предупреждения спазма коронарных артерийболее эффективны препараты группы антагонистовкальция, особенно нифедипин. Согласносовременным взглядам, повышенному вазомоторномутонусу приписывают решающую роль впроисхождении стенокардии покоя, особенно еслиона сопровождается смещением сегмента ST вверх отизоэлектрической линии, т.е. являетсявазоспастической формой стенокардии(стенокардия Принцметала). Для монотерапии принестабильной стенокардии, а также выраженныхнарушениях ритма сердца предпочтительноназначать верапамил.

b-Адреноблокаторы позволяют быстрее снизитьпотребность миокарда в кислороде путемустранения тахикардии и нормализации АД. Принестабильной стенокардии приходится отступатьот правильной в других случаях тактики —начинать лечение с малых доз b-адреноблокаторовдля определения индивидуальнойчувствительности к ним. Доза b-адреноблокаторовдолжна быть такой, чтобы ЧСС, измеренная намаксимуме действия препарата (через 2 ч послеприема), не превышала 60 уд/мин. Для быстрогодостижения желаемого эффекта возможно медленноевнутривенное введение 5-10 мг пропранолола. Присинусовой брадикардии предпочтительноиспользовать b-адреноблокаторы, обладающиесимпатомиметической активностью (ацетобуталол,аптин, пиндолол, тразикор).

Очень часто при нестабильной стенокардиимонотерапия оказывается малоэффективной иприходится прибегать к сочетанию препаратовразличного механизма действия.

Серьезной задачей при нестабильнойстенокардии является предупреждение развитияинфаркта миокарда. Попытки использовать гепарини непрямые антикоагулянты с целью воздействия напроцесс тромбообразования не дали достаточноубедительных результатов. Основываясь насовременных представлениях о ведущей ролитромбоцитов в происхождении артериальноготромбоза, можно рассчитывать напрофилактическое действие препаратов, влияющихна функциональное состояние кровяных пластинок,— так называемых дезагрегантов(ацетилсалициловая кислота, дипиридамол). Однакоэти препараты не оказывают непосредственногоантиангинального эффекта.

Исходя из теоретических предпосылок, а также изсведений о положительном влиянии малых дозацетилсалициловой кислоты (0,125-0,3 г/сут) —уменьшении числа возникающих инфарктовмиокарда, можно рекомендовать включать приемаспирина в комплекс терапевтических мероприятийпри нестабильной стенокардии. Необходимоотметить, что некоторые антиангинальныесредства оказывают собственноеантиагрегационное действие (b-адреноблокаторы,верапамил).

В настоящее время проходят испытания и другие,возможно перспективные, методы лечения принестабильной стенокардии. Они направлены как напроцесс доставки кислорода к миокарду (новыедезагреганты с разным механизмом действия-средства, в которых сочетается дезагрегирующийэффект с противоспазматическим, — препаратыпростагландинов- новые тромболитические агенты),так и на повышение устойчивости сердечной мышцык ишемии (различные метаболические воздействия,новые антагонисты кальция и т.д.).

Не следует забывать о существовании инвазивныхметодов лечения (ангиопластика, аорто-коронарноешунтирование и т.д.).

Нередко при лечении больных стенокардией III, IVфункциональных классов последние привыкают кпрепаратам метаболического действия (вчастности, анаболическим гормонам). Оценитьэффективность этих препаратов практическиневозможно и целесообразность их примененияподвергается сомнению.

Рисунок 15

Рисунок 16

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К

URL

Нестабильная стенокардия

Лечение нестабильнойстенокардии, хотя и проводится теми жепрепаратами, но имеет свои особенности, которыеопределяются различиями в патогенетическихмеханизмах и более неблагоприятным прогнозом всвязи с возможным развитием инфаркта миокарда.Это в первую очередь касается тех случаев, когданестабильность выражается в появлениистенокардии покоя или учащении ее приступов.Необходимым условием успешного лечения принестабильной стенокардии является устранениевсех факторов, способствующих повышениюпотребности миокарда в кислороде — исключениеили резкое ограничение физических ипсихоэмоциональных нагрузок, коррекция АД приартериальной гипертонии.

Если нестабильность проявляетсяпрогрессированием приступов стенокардиинапряжения с редкими болями в покое, обычновполне достаточно пероральногокомбинированного лечения нитратами,b-адреноблокаторами и антагонистами кальция вбольших дозах. Причем в этих случаях дозыпрепаратов без особого риска можно повышатьбыстро, в течение 24-48 ч. При подозрении на наличиесердечной недостаточности необходимо назначатьнитраты или нифедипин, избегая примененияb-адреноблокаторов и верапамила, оказывающихотрицательное инотропное действие.

При возникновении приступа стенокардиибольные обязательно должны приниматьнитроглицерин или нитросорбид, поскольку ониустраняют спазм коронарной артерии, являющийсяосновным патогенетическим механизмом пристенокардии покоя. Для предупреждения приступовиспользуют нитраты длительного действия,постоянное введение нитроглицерина в видемазевой аппликации на кожу или пластыря иливнутривенной инфузии.

Более сложная ситуация складывается призатяжных или частых приступах стенокардии покоя.Во-первых, велика вероятность развития инфарктамиокарда и, во-вторых, для поиска максимальныхдоз препаратов для приема внутрь нет времени. Втаких случаях внутривенное введениенитроглицерина является одним из важнейшихантиангинальных мероприятий, которое,предупреждая спастические реакции, можетпредотвратить и появление прогностическиопасных ишемических сердечных аритмий. Как и вовсех случаях применения нитратов, дозавнутривенно вводимого нитроглицерина зависит отуровня АД и необходима большая осторожность притенденции к артериальной гипотонии.

Для предупреждения спазма коронарных артерийболее эффективны препараты группы антагонистовкальция, особенно нифедипин. Согласносовременным взглядам, повышенному вазомоторномутонусу приписывают решающую роль впроисхождении стенокардии покоя, особенно еслиона сопровождается смещением сегмента ST вверх отизоэлектрической линии, т.е. являетсявазоспастической формой стенокардии(стенокардия Принцметала). Для монотерапии принестабильной стенокардии, а также выраженныхнарушениях ритма сердца предпочтительноназначать верапамил.

b-Адреноблокаторы позволяют быстрее снизитьпотребность миокарда в кислороде путемустранения тахикардии и нормализации АД. Принестабильной стенокардии приходится отступатьот правильной в других случаях тактики —начинать лечение с малых доз b-адреноблокаторовдля определения индивидуальнойчувствительности к ним. Доза b-адреноблокаторовдолжна быть такой, чтобы ЧСС, измеренная намаксимуме действия препарата (через 2 ч послеприема), не превышала 60 уд/мин. Для быстрогодостижения желаемого эффекта возможно медленноевнутривенное введение 5-10 мг пропранолола. Присинусовой брадикардии предпочтительноиспользовать b-адреноблокаторы, обладающиесимпатомиметической активностью (ацетобуталол,аптин, пиндолол, тразикор).

Очень часто при нестабильной стенокардиимонотерапия оказывается малоэффективной иприходится прибегать к сочетанию препаратовразличного механизма действия.

Серьезной задачей при нестабильнойстенокардии является предупреждение развитияинфаркта миокарда. Попытки использовать гепарини непрямые антикоагулянты с целью воздействия напроцесс тромбообразования не дали достаточноубедительных результатов. Основываясь насовременных представлениях о ведущей ролитромбоцитов в происхождении артериальноготромбоза, можно рассчитывать напрофилактическое действие препаратов, влияющихна функциональное состояние кровяных пластинок,— так называемых дезагрегантов(ацетилсалициловая кислота, дипиридамол). Однакоэти препараты не оказывают непосредственногоантиангинального эффекта.

Исходя из теоретических предпосылок, а также изсведений о положительном влиянии малых дозацетилсалициловой кислоты (0,125-0,3 г/сут) —уменьшении числа возникающих инфарктовмиокарда, можно рекомендовать включать приемаспирина в комплекс терапевтических мероприятийпри нестабильной стенокардии. Необходимоотметить, что некоторые антиангинальныесредства оказывают собственноеантиагрегационное действие (b-адреноблокаторы,верапамил).

В настоящее время проходят испытания и другие,возможно перспективные, методы лечения принестабильной стенокардии. Они направлены как напроцесс доставки кислорода к миокарду (новыедезагреганты с разным механизмом действия-средства, в которых сочетается дезагрегирующийэффект с противоспазматическим, — препаратыпростагландинов- новые тромболитические агенты),так и на повышение устойчивости сердечной мышцык ишемии (различные метаболические воздействия,новые антагонисты кальция и т.д.).

Не следует забывать о существовании инвазивныхметодов лечения (ангиопластика, аорто-коронарноешунтирование и т.д.).

Нередко при лечении больных стенокардией III, IVфункциональных классов последние привыкают кпрепаратам метаболического действия (вчастности, анаболическим гормонам). Оценитьэффективность этих препаратов практическиневозможно и целесообразность их примененияподвергается сомнению.

Рисунок 15

Рисунок 16