Книга "клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 11 лекарственные средства,применяемые при сердечно-сосудистных заболеваниях11.2 выбор препаратов 11.2.1 стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия

Эффективность лечения больныхстабильной стенокардией определяетсяправильностью выбора лекарственного средстваили сочетания препаратов, подбором эффективныхдля данного больного доз, адекватным режимом идлительностью их приема. Существуют различныеподходы к выбору антиангинальных средств иобъективной оценке их эффективности ибезопасности. Согласно одному подходу,назначение антиангинальных средств должноосновываться на особенностях течения и клиникистенокардии, в частности с учетомфункционального класса больного. Этопредполагает у больных второго функциональногокласса использовать монотерапию одним изпрепаратов (нитратов, b-адреноблокаторов,антагонистов кальция), а при более тяжелой форме— сочетанное применение лекарств с различныммеханизмом действия: нитраты и b-адреноблокаторы,нитраты и антагонисты кальция, нитраты всочетании с b-адреноблокаторами и антагонистамикальция.

Обязательно учитываются переносимость больнымлекарств, наличие аллергических заболеваний,отсутствующей патологии. Учитывается ипредшествующий опыт лечения конкретногобольного отдельными препаратами.

Другой подход основан на четкихфармакодинамических критериях оценкиэффективности препарата, его дозы,продолжительности действия и т.д. В особыхслучаях у некоторых больных проводятсяфармакокинетические исследования, позволяющиевыявить индивидуальные особенности всасывания ираспределения препарата в организме.

В настоящее время единственным методом,позволяющим объективно оценить эффективностьантиангинальных средств у больных стабильнойстенокардией напряжения, является тест сдозированной физической нагрузкой навелоэргометре. Наиболее чувствительным испецифичным признаком ишемии миокарда считаетсяпоявление горизонтальной или косонисходящей(превышающей 1 мм на расстоянии 0,08 c от точки j)депрессии сегмента ST на ЭКГ, нередкосочетающейся с приступом стенокардии.

Повышение толерантности при пробах сдозированной физической нагрузкой на фонелечения тем или иным препаратом или сочетаниемих свидетельствует об эффективности избранноголечения.

В клинико-фармакологических исследованияхнаиболее зарекомендовал себя метод парныхвелоэргометрий (ВЭМ) (В.И. Метелица, 1988) соступенеобразным (каждые 3 мин) повышениеммощности нагрузки на 30 Вт, регистрацией ЭКГ иоценкой состояния больного. Суть его в том, чтосначала проводят велоэргометрию до приемапрепарата. Повторно тест проводят на высотеожидаемого максимума действия исследуемоголекарственного препарата: для нитратов — через 1ч, для b-адреноблокаторов и антагонистов кальция— через 2 ч после приема разовой дозы. Затемсравнивают продолжительность двухвелоэргометрий до достижения идентичныхизменений ЭКГ (депрессия сегмента ST, например, на1 или 1,5 мм), либо до появления приступастенокардии. Величина приростапродолжительности нагрузки после приемапрепарата (DT), равная или превышающая 2 мин,является критерием выраженногоантиангинального действия исследуемогопрепарата (рис. 13, 14).

Аналогичный подход к оценке антиангинальныхпрепаратов положен в основу проведения проб сфизической нагрузкой на тредмиле.

При отсутствии возможности провестивелоэргометрические пробы эффективностьпрепарата можно оценить по увеличениюспособности больного выполнять привычнуюфизическую нагрузку, которая вне приемапрепарата вызывает приступ стенокардии.Например, на максимуме действия препаратабольной стал подниматься на 1-2 лестничныхпролета больше, чем это наблюдалось до приемалекарства, без появления стенокардии.

Критерием эффективности лечения может бытьтакже урежение или исчезновение приступовстенокардии на фоне лечения тем или инымпрепаратом или сочетанием препаратов.

Исследования ЭКГ с помощью суточногомониторирования с записью на магнитную ленту ипоследующей компьютерной обработкой данныхпозволяют выявлять у ряда больных безболевыеэпизоды ишемии миокарда: депрессия сегмента STболее 1 мм различной продолжительности,выявленная при суточном мониторировании на фонеприема препарата, может служить признакомэффективности подбираемого антиангинальногосредства.

Кратность приема лекарственного препаратаобычно определяется периодом его полувыведения.Так, при периоде полувыведения, равном 2-3 ч,препарат необходимо назначать каждые 4-6 ч, т.е. 4-6раз в день. Однако регулярный приемлекарственного средства в течение суток невсегда обязателен. Так, у больного состенокардией I функционального класса можноограничиться купированием эпизодическивозникающих приступов сублингвальным приемомнитроглицерина или профилактическим приемомпролонгированных нитратов “по потребности”,т.е. за 1 ч до предстоящей длительной физическойнагрузки.

Лечение больных со стабильной стенокардией II иIII функциональных классов следует проводитьрегулярным приемом одного или несколькихантиангинальных препаратов. Необходимоучитывать особенности гемодинамическихпоказателей конкретного больного, сопутствующиезаболевания и индивидуальную переносимостьпрепарата. Например, больному с исходнойбрадикардией показаны нитраты- присопутствующем повышении АД может быть назначеннифедипин- при выявлении нарушений ритмасердечных сокращений целесообразно назначатьверапамил. При наличии у больного тахикардии, необусловленной недостаточностью кровообращения,и артериальной гипертонии показаныb-адреноблокаторы.

Длительность лекарственной терапии взначительной степени определяется тяжестьюпроявления стенокардии. Так, при наступленииремиссии у больных стенокардией I и IIфункциональных классов отпадает необходимость вприеме лекарств. У больных стенокардией III и IVфункциональных классов редко удается добитьсяполного прекращения приступов, поэтому ихлечение проводится длительно, практическипостоянно, с уменьшением доз препаратов ипереходом на монотерапию в периоды ремиссии, сувеличением доз и присоединением другихантиангинальных средств при обостренияхболезни.

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К

URL

Стабильная стенокардия

Эффективность лечения больныхстабильной стенокардией определяетсяправильностью выбора лекарственного средстваили сочетания препаратов, подбором эффективныхдля данного больного доз, адекватным режимом идлительностью их приема. Существуют различныеподходы к выбору антиангинальных средств иобъективной оценке их эффективности ибезопасности. Согласно одному подходу,назначение антиангинальных средств должноосновываться на особенностях течения и клиникистенокардии, в частности с учетомфункционального класса больного. Этопредполагает у больных второго функциональногокласса использовать монотерапию одним изпрепаратов (нитратов, b-адреноблокаторов,антагонистов кальция), а при более тяжелой форме— сочетанное применение лекарств с различныммеханизмом действия: нитраты и b-адреноблокаторы,нитраты и антагонисты кальция, нитраты всочетании с b-адреноблокаторами и антагонистамикальция.

Обязательно учитываются переносимость больнымлекарств, наличие аллергических заболеваний,отсутствующей патологии. Учитывается ипредшествующий опыт лечения конкретногобольного отдельными препаратами.

Другой подход основан на четкихфармакодинамических критериях оценкиэффективности препарата, его дозы,продолжительности действия и т.д. В особыхслучаях у некоторых больных проводятсяфармакокинетические исследования, позволяющиевыявить индивидуальные особенности всасывания ираспределения препарата в организме.

В настоящее время единственным методом,позволяющим объективно оценить эффективностьантиангинальных средств у больных стабильнойстенокардией напряжения, является тест сдозированной физической нагрузкой навелоэргометре. Наиболее чувствительным испецифичным признаком ишемии миокарда считаетсяпоявление горизонтальной или косонисходящей(превышающей 1 мм на расстоянии 0,08 c от точки j)депрессии сегмента ST на ЭКГ, нередкосочетающейся с приступом стенокардии.

Повышение толерантности при пробах сдозированной физической нагрузкой на фонелечения тем или иным препаратом или сочетаниемих свидетельствует об эффективности избранноголечения.

В клинико-фармакологических исследованияхнаиболее зарекомендовал себя метод парныхвелоэргометрий (ВЭМ) (В.И. Метелица, 1988) соступенеобразным (каждые 3 мин) повышениеммощности нагрузки на 30 Вт, регистрацией ЭКГ иоценкой состояния больного. Суть его в том, чтосначала проводят велоэргометрию до приемапрепарата. Повторно тест проводят на высотеожидаемого максимума действия исследуемоголекарственного препарата: для нитратов — через 1ч, для b-адреноблокаторов и антагонистов кальция— через 2 ч после приема разовой дозы. Затемсравнивают продолжительность двухвелоэргометрий до достижения идентичныхизменений ЭКГ (депрессия сегмента ST, например, на1 или 1,5 мм), либо до появления приступастенокардии. Величина приростапродолжительности нагрузки после приемапрепарата (DT), равная или превышающая 2 мин,является критерием выраженногоантиангинального действия исследуемогопрепарата (рис. 13, 14).

Аналогичный подход к оценке антиангинальныхпрепаратов положен в основу проведения проб сфизической нагрузкой на тредмиле.

При отсутствии возможности провестивелоэргометрические пробы эффективностьпрепарата можно оценить по увеличениюспособности больного выполнять привычнуюфизическую нагрузку, которая вне приемапрепарата вызывает приступ стенокардии.Например, на максимуме действия препаратабольной стал подниматься на 1-2 лестничныхпролета больше, чем это наблюдалось до приемалекарства, без появления стенокардии.

Критерием эффективности лечения может бытьтакже урежение или исчезновение приступовстенокардии на фоне лечения тем или инымпрепаратом или сочетанием препаратов.

Исследования ЭКГ с помощью суточногомониторирования с записью на магнитную ленту ипоследующей компьютерной обработкой данныхпозволяют выявлять у ряда больных безболевыеэпизоды ишемии миокарда: депрессия сегмента STболее 1 мм различной продолжительности,выявленная при суточном мониторировании на фонеприема препарата, может служить признакомэффективности подбираемого антиангинальногосредства.

Кратность приема лекарственного препаратаобычно определяется периодом его полувыведения.Так, при периоде полувыведения, равном 2-3 ч,препарат необходимо назначать каждые 4-6 ч, т.е. 4-6раз в день. Однако регулярный приемлекарственного средства в течение суток невсегда обязателен. Так, у больного состенокардией I функционального класса можноограничиться купированием эпизодическивозникающих приступов сублингвальным приемомнитроглицерина или профилактическим приемомпролонгированных нитратов “по потребности”,т.е. за 1 ч до предстоящей длительной физическойнагрузки.

Лечение больных со стабильной стенокардией II иIII функциональных классов следует проводитьрегулярным приемом одного или несколькихантиангинальных препаратов. Необходимоучитывать особенности гемодинамическихпоказателей конкретного больного, сопутствующиезаболевания и индивидуальную переносимостьпрепарата. Например, больному с исходнойбрадикардией показаны нитраты- присопутствующем повышении АД может быть назначеннифедипин- при выявлении нарушений ритмасердечных сокращений целесообразно назначатьверапамил. При наличии у больного тахикардии, необусловленной недостаточностью кровообращения,и артериальной гипертонии показаныb-адреноблокаторы.

Длительность лекарственной терапии взначительной степени определяется тяжестьюпроявления стенокардии. Так, при наступленииремиссии у больных стенокардией I и IIфункциональных классов отпадает необходимость вприеме лекарств. У больных стенокардией III и IVфункциональных классов редко удается добитьсяполного прекращения приступов, поэтому ихлечение проводится длительно, практическипостоянно, с уменьшением доз препаратов ипереходом на монотерапию в периоды ремиссии, сувеличением доз и присоединением другихантиангинальных средств при обостренияхболезни.