Стратификация риска осложнений при стабильной ишемической болезни сердца

Степень риска и прогноз у больных при стабильной ИБС определяются несколькими основными показателями: функцией левого желудочка (ЛЖ), анатомической распространенностью и тяжестью атеросклероза КА, общим состоянием здоровья, наличием сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска (ФР).

Важную прогностическую информацию дает стратификация риска на основании клинических данных (анамнеза и физикального обследования). Развитие неблагоприятных исходов у больного стабильной стенокардией увеличивается при наличии сахарного диабета (СД), артериальной гипертонии (АГ), курения, гиперхолестеринемии.

Негативное прогностическое значением имеют также возраст, перенесенный ИМ, наличие СН, а также характер стенокардии (впервые возникшая или прогрессирующая).

У больных с изменения на ЭКГ в покое - признаки перенесенного ИМ, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия ЛЖ, АВ-блокада II-III степеней или фибрилляция предсердий - риск сердечно-сосудистых осложнений значительно выше, чем у больных с нормальной ЭКГ.

Для расчета прогностического индекса неблагоприятных исходов, основанного на клинических данных, индекса стенокардии, можно воспользоваться формулой, предложенной Califf R. М. et al. в 1988 году:


где течение стенокардии эквивалентно количеству баллов: 3 - при нестабильной или вариантной стенокардии, 2 - при прогрессирующей стенокардии с эпизодами ночной боли, 1 - при прогрессирующей стенокардии без эпизодов ночной боли и 0 - при стабильной стенокардии- присутствие изменения сегмента ST на ЭКГ «ишемического характера» добавляет 6 баллов, а их отсутствие - 0 баллов.

Примеры расчета индекса стенокардии по формуле Califf R. М. et al. (1981 год) представлены в табл. 2.

Признаки	Больной А	Больной Б	Больной В	Больной Г
Течение стенокардии	Стабильная	Стабильная	Прогрессирующая с ночными болями	нестабильная Видео: Гипертония - ибс стенокардия напряжения 2 фк
Количество приступов стенокардии за день	0	1	2	4
Ишемические изменения сегмента	нет	да	да	да
Индекс стенокардии (баллы)	0	6	12	21

К прогностическим факторам высокого риска (расчетная ежегодная смертность более 3%) относятся:
1) низкая толерантность к физической нагрузке (ФН) - невозможность выполнить II ступень нагрузки по протоколу Bruce (<4,0 метаболических единиц), или менее 75 Вт при велоэргометрической (ВЭМ) пробе;
2) поражение одной и более магистральных КА по данным коронароангиографии (КАГ);
3) многососудистое поражение КА на фоне СД;
4) снижение функции ЛЖ - фракция выброса (ФВ) ЛЖ <35%.

Прогностически неблагоприятными находками при суточном мониторировании ЭКГ являются: большая суммарная продолжительность ишемии миокарда, эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда ишемия миокарда при невысокой частоте сердечных сокращений (ЧСС).

У больных высокой группы риска, даже при отсутствии изменений в клинической картине, целесообразно проводить ежегодное нагрузочное тестирование. Отрицательные результаты нагрузочного теста указывают на необходимость усиления медикаментозного лечения или направления больного на КАГс последующей реваскуляризацией миокарда.

Кроме того, некоторые больные в связи с прогрессированием заболевания с течением времени могут изменить свое негативное отношение к КАГ и инвазивному вмешательству. В этих случаях результаты нагрузочного тестирования могут явиться определяющими в выборе тактики лечения.

Хорошо известно, что стеноз ствола левой КА ассоциируется с плохим прогнозом, если лечение ограничивается консервативными методами. По мере увеличения числа КА, пораженных атеросклерозом, риск летального исхода повышается. Наличие тяжелого проксимального стеноза передней нисходящей артерии значительно увеличивает риск смерти.

Так, пятилетняя выживаемость при трехсосудистом поражении со стенозом проксимальной части передней нисходящей артерии более 95% составила 59%, в то время как аналогичный показатель при трехсосудистом поражении без стеноза передней нисходящей артерии равнялся 79%.

Современные ангиографические исследования показали наличие прямой корреляции между ангиографическими признаками тяжелого многососудистого поражения и количеством «гемодинамически незначимых» бляшек, локализующихся в других (нестенозированных) сосудах коронарного русла.

Более высокая смертность пациентов с многососудистым поражением КА объясняется тем, что каждая из таких «незначимых» бляшек, не вызывающих стеноза или сопровождающихся стенозом небольшой степени, может быть источником ОКС.

При однососудистом поражении КА выявляется гораздо меньшее количество подобных бляшек и, соответственно, вероятность неблагоприятных исходов относительно низкая.

Califf R. М. et al. в 1996 году предложили прогностический индекс, значение которого принимается за «О» при отсутствии поражения КА, а при наличии тяжелого стеноза ствола левой КА - за «100» (табл. 3).

Протяженность поражения, степень стеноза, %	Прогностический индекс (0-100)	5-летняя выживаемость, %
Отсутствие сужения KA 50%	;	;
Однососудистое поражение, 75%	23	93
Более чем однососудистое поражение, 50-74%	23	93
Однососудистое поражение, > 95%	32	91
Двухсосудистое поражение	37	88
Двухсосудистое поражение, оба сосуда > 95%	42	86
Однососудистое поражение, проксимальный отдел передней нисходящей KA > 95%	48	83
Двухсосудистое поражение, передней нисходя­щей КА	48	83
Двухсосудистое поражение, проксимальный отдел передней нисходящей КА > 95%	56	79 Видео: Гипертония излечима - стабильная стенокардия напряжения
Трехсосудистое поражение	56	79
Трехсосудистое поражение, по крайней мере 1 стеноз > 95%	63	73
Трехсосудистое поражение, проксимальный отдел передней нисходящей КА > 75%	67	67
Трехсосудистое поражение, проксимальный отдел передней нисходящей КА > 95%	74	59
Стеноз основного ствола левой КА, 75-94%	82	;
Стеноз основного ствола левой КА, > 95%	100 Видео: Гипертония - ибс гипертоническая болезнь	;

Только при медикаментозном лечении- за тяжелое поражение КА принимается значение прогностического индекса 42 и более- у таких больных лучшие результаты получены при инвазивном лечении ИБС.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.