Холтеровское мониторирование: наджелудочковые аритмии

При наджелудочковых аритмиях, выявляемых при мониторировании ЭКГ, оценивают количество и время возникновения эпизодов изменения ритма- их характеристику- функцию синусового узла- АВ-проводимость- связь тахикардии с физической активностью- эффективность лечения. 

Существуют некоторые виды патологии ритмической деятельности сердца, диагностика которых невозможна без длительных (суточных) записей ЭКГ. К таким нарушениям относят синдром слабости синусового узла (СССУ).

Впервые термин "синдром слабости синусового узла" был предложен Б. Лоуном в 1966 г. для обозначения различных наджелудочковых аритмий, сочетающихся с редким ритмом, связанным с нарушением функции синусового узла. Под дисфункцией синусового узла понимают различные нарушения ритма, при которых выраженная брадикардия приводит к проявлению автоматизма нижележащих водителей ритма, что вызывает дисперсию реполяризации и появление импульсов, повторно входящих в одну и ту же область. Развивающаяся по этому механизму тахикардия в свою очередь угнетает функцию синусового узла, что приводит к замедлению ритма с появлением брадикардии. СССУ включает несколько различных состояний зарождения и проведения импульсов. Прежде всего, при СССУ может развиться отказ синусового узла, также это состояние называется остановкой синусового узла. Внезапно происходит прекращение выработки импульсов в синусовом узле и, соответственно, отсутствуют сокращения как предсердий, так желудочков. На ЭКГ при этом обнаруживаются длительные паузы вследствие отсутствия нескольких комплексов PQRST. Часто роль водителя ритма берут на себя нижележащие центры автоматизма. Регистрируются выскальзывающие комплексы или ритмы предсердного или АВ-происхождения. Наблюдаются два типа чередования ритма. Первый, наиболее частый, когда периоды синусовой брадикардии переходят в эктопическую наджелудочковую тахикардию. При втором после синоатриальной блокады развивается замещающий наджелудочковый ритм. Чаще всего наблюдаются тахикардии: предсердная, предсердно-желудочковая, хаотическая политопная предсердная, а также мерцание предсердий.

СССУ может быть проявлением тяжёлой сердечной патологии. У больных с ИБС вследствие ИМ может быть поражён синусовый узел, часто на большом протяжении по направлению к предсердно-жулудочковому узлу, что может вызывать одновременно синоатриальную и АВ-блокады (так называемый синдром бинодальной слабости).

На рис. 1 представлен пример бинодальной слабости синусового узла у больного с острым ИМ. При мониторировании ЭКГ в первых комплексах синусового ритма регистрируется замедление проведения — предсердно-желудочковая блокада I степени с Р-Q 0,24 с. Далее работа синусового узла останавливается, во время паузы регистрируют два выскальзывающих комплекса. Общая продолжительность остановки без учёта выскальзывающих комплексов составляет 4,2 с. После второго кальзывающего комплекса регистрируют АВ-блокаду с Р-Q 0,32 с, затем Р-Q восстанавливается до 0,22 с, после чего вновь развивается синоатриальный блок с паузой 1,6 с и последующим формированием выскальзывающего комплекса, и наконец синусовый комплекс с АВ-блокадой I степени (Р-Q 0,32 с). Подобные поражения возможны также при миокардитах, у больных ДКМП и пр.

Критерии дисфункции синусового узла:

Одним из главных проявлений этого синдрома считают брадикардию. Существуют определённые сложности дифференциальной диагностики поражения синусового узла и его вегетативной дисфункции вследствие повышения тонуса блуждающего нерва или снижения тонуса симпатических нервов. Вегетативная дисфункция синусового узла может быть проявлением повышенного тонуса блуждающего нерва у молодых людей, особенно у спортсменов.

Оба эти состояния клинически могут проявляться резкой брадикардией, чередующейся с периодами тахикардии. Отличительная особенность синусовой брадикардии вследствие повышения тонуса блуждающего нерва - наличие синусовой аритмии на вдохе, когда укорачивается R-R и увеличивается длительность Р-Q. При поражении синусового узла вдох не влияет на частоту ритма. Столь же эффективна для проведения дифференциальной диагностики проба с физической нагрузкой. При вегетативной дисфункции синусового узла проба с физической нагрузкой приводит к адекватному учащению ритма. Например, при проведении велоэргометрии достигается субмаксимальная ЧСС. При поражении синусового узла страдает хронотропная функция сердца, и прирост ЧСС неадекватен проводимой нагрузке.

На рис. 2 приведён пример мониторирования ЭКГ у молодого человека с повышенным тонусом блуждающего нерва. Зарегистрирован период урежения ритма до 34 уд/мин в ранние утренние часы за счёт миграции водителя ритма до АВ-соединения. На всей записи (около 2 мин) выявляется выраженная аритмия.

Важное значение в диагностике имеет изучение циркадности ритма, отношение вредней ЧСС днем к средней ЧСС ночью. При синусовой брадикардии, вызванной повышением тонуса блуждающего нерва, это отношение больше единицы, а у больных с СССУ - меньше единицы.

Современные возможности холтеровского мониторировании позволяют оценить показатели вариабельности ритма как во временной, так и в спектральной областях у больных с вегетативной дисфункцией синусового узла. Постоянно присутствующая синусовая аритмия у этих больных проявляется типичными разбросами таких показателей, как SDDNN, SDANN и др. Все указанные параметры на участках синусового ритма у больных с СССУ оказываются сниженными.

Рябыкина Г.В.

Холтеровское мониторирование