Если болит в грудной клетке

Видео: 3 теста при боли в груди. Как узнать, что болит за грудиной

Определение

Прежде чем приступить к обсуждению атипичных болей в грудной клетке, следует определить, что вообще означает термин «типичная загрудинная боль».

Типичная загрудинная боль, классический симптом ишемической болезни сердца, подразумевает типичную стенокардию.

Типичная стенокардия обычно проявляется как чувство тяжести, сжатия, давления или сдавления, которое локализуется главным образом в загрудинной, области и часто иррадиирует в шею, плечо и локоть левой руки.

У некоторых больных боль может отсутствовать, но они отмечают ощущение давления или дискомфорта, не похожее ни на какое другое, которое они когда-либо испытывали. Иногда, будучи не в состоянии описать словами испытываемое ими чувство дискомфорта, больные при определении своих ощущений используют классический жест, сжимая руку в кулак.

Кроме характера и локализации чувства дискомфорта, типичная стенокардия имеет несколько других характерных признаков. Во-первых, она обычно возникает при физической нагрузке и исчезает в течение нескольких минут отдыха.

Волнение, гнев, страх и другие сильные эмоции могут ускорять развитие дискомфорта, который больной ощущает во время физического напряжения. Во-вторых, классическая ангинозная боль обычно проходит после приема нитроглицерина в течение 5 мин или даже быстрее, причем нитроглицерин снимает боль гораздо быстрее, чем просто прекращение физической нагрузки.

При катетеризации сердца почти у 90% больных с классическим ангинозным синдромом обнаруживается поражение коронарных артерий. При классической клинической картине ни один диагностический тест или комбинация нескольких тестов (за исключением нормальной ангиограммы коронарных сосудов) не позволяют исключить коронарную болезнь сердца в качестве причины боли.

Однако в клинической практике затруднения при постановке диагноза касаются больных, в анамнезе которых присутствуют не все классические признаки стенокардии. Загрудинная боль может быть расценена врачом как нетипичная для стенокардии за счет субъективизма больного в описании своего состояния.

Например, некоторые больные используют слово «острая» в качестве синонима слова «тяжелая», другие могут описывать боль как ощущение болезненности или как диспепсию. Может также быть нетипичным описание локализации боли: некоторые больные со стенокардией обращают внимание на боль главным образом в шее, руках, плече и даже нижней челюсти и зубах.

Нетипичный вид физической активности, провоцирующей боль, может также ввести врача в заблуждение. Загрудинная боль появляется обычно при одинаковом уровне физической нагрузки, однако некоторые больные не могут выполнить даже небольшое физическое усилие утром без развития тяжелой стенокардии, но в состоянии выполнить тяжелую нагрузку в более позднее время суток.

Кроме того, в некоторых случаях загрудинная боль возникает в начале физической нагрузки, но проходит при ее продолжении. Другие больные отмечают появление стенокардии главным образом после приема большого количества пищи, вероятно, из-за того, что потребность в увеличении кровотока в чревной области повышает нагрузку на сердце.



У некоторых пожилых или ослабленных больных, которые ведут неактивный образ жизни, боли в грудной клетке могут провоцироваться в большей степени эмоциональным стрессом, чем повышением физической нагрузки. Ввиду большого числа атипичных проявлений боли, относящейся к истинной ишемической болезни, неудивительно, что большое число других состояний можно спутать с нетипичной стенокардией.

К ним относятся патология реберно-хрящевых соединений, костно-мышечной системы грудной клетки и плечевого пояса, легких и плевры, заболевания пищевода и желудка, а также большое число болезней сердца, помимо ишемической болезни (табл.24).

Патология костио-мышечной системы	Остеохондроз, включая синдром Тнтце Повреждение мышц или связок Судороги межреберных мышц Бурсит или тендовагинит
Патология нервной си­стемы	Разрыв шейного межпозвонкового диска Шейный артрит
Патология легких	Пневмоторакс Плеврит (вирусный и др.) Трахеобронхит Новообразования в легких
Патология желудочно-кишечного тракта	Ущемление грыжи Язвенная болезнь Холецистит
Сердечно-сосудистая па­тология	Стеноз аорты Идиопатический гипертрофический субаортальиый стеноз Пролапс митрального клапана Перикардит Спазм коронарных артерий Ночная стенокардия

Если знать синдром типичной стенокардии, то нетрудно описать симптомокомплексы, типичные для каждого из этих состояний. Естественно, что большинство проблем дифференциальной диагностики возникает тогда, когда клинические признаки нетипичны ни для какого из этих состояний.

Анамнез и причины

Как и при большинстве состояний, вызывающих хроническую боль, дифференциальный диагноз нетипичной боли в грудной клетке зависит от детального и аккуратно собранного анамнеза. Поскольку боль, вызывающая подозрение на стенокардию, но нехарактерная для нее, бывает обусловлена некардиогенными состояниями по меньшей мере в 50% случаев, очень важно помнить, что некардиогенную причину боли могут помочь выявить особенности анамнеза.

Поражения костно-мышечной системы

К поражениям костно-мышечной системы относятся поражения реберно-хрящевых и грудинно-хрящевых соединений, связок и мышц передней грудной стенки, сумки плечевого сустава, остеоартрит грудного отдела позвоночника, поражения шейных межпозвонковых дисков и плечевого сплетения.

Классическое поражение реберно-хрящевых и грудинно-хрящевых соединений, синдром Титце характеризуются припухлостью, покраснением и повышением температуры суставных соединений передней грудной стенки. Однако столь заметные объективные симптомы обнаруживаются только при выраженном заболевании, и их отсутствие не позволяет исключить диагноз.

Диагноз подтверждается наличием в анамнезе легкой травмы, непривычной или необычно тяжелой физической нагрузки. Боль может провоцироваться движениями грудной клетки, нередко больные предъявляют жалобы на болезненность, а также острую или колющую боль в груди, которая усиливается после окончания физических упражнений.

Подобный анамнез обычно отмечается у больных с поражениями связок и мышц. Обычно острые, кинжальные боли, обусловленные данными поражениями, имеют быстротечный, молниеносный характер. Для сравнения при синдроме Титце тупая боль, очень часто сопровождающая физические упражнения, может продолжаться в течение нескольких часов и обычно проходит после приема жаропонижающих противовоспалительных препаратов или анальгетиков.

Для тяжелых поражений костно-мышечной системы, например, разрыва мышцы, обычно характерно внезапное появление боли. Для большинства же случаев боли в грудной клетке, обусловленной поражением костно-мышечной системы, характерно подострое начало, захватывающее несколько дней или недель, и причем нередко больные отмечают подобные эпизоды дискомфорта ранее.

Довольно часто причиной костно-мышечного болевого синдрома являются судороги межреберных мышц, напоминающие боли при мышечных судорогах, которые у многих пациентов появляются ночью во время кашля и связаны с напряжением мышц.

Нередко больные жалуются на ощущение болезненности, часто их беспокоит невозможность произвести глубокий вдох- последний симптом можно спутать с ощущением сжатия или давления при стенокардии. Однако, как и при других причинах подострого костно-мышечного болевого синдрома, и в отличие от стенокардии судороги межреберных мышц отмечаются во время отдыха, особенно когда больной лежит в постели, пытаясь заснуть.

Следует помнить одну важную особенность — обычно стенокардия появляется во время физической нагрузки и нередко это заставляет больного прервать или уменьшить ее. Боли в грудной клетке, вызванные поражением костно-мышечной системы, наоборот, чаще отмечаются в период отдыха и больной может не обратить на них внимания, как, например, во время выполнения интересной работы.

Во многих случаях боли по своему происхождению могут быть обусловлены раздражением плевры и провоцироваться во время движений туловища или грудной клетки. Эти признаки совсем не характерны для стенокардии. Боли в плече или ключице, иррадиирующие в грудину, могут возникать при воспалении субакромиальной суставной сумки, сухожилия надостной мышцы или, реже, сухожилия дельтовидной мышцы. При этом боли имеют сходные с другими поражениями костно-мышечной системы характерные признаки.

Неврологические заболевания

Боль в грудной клетке может быть проявлением артрита или разрыва межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника. Однако в большинстве случаев при этом боль локализуется в области шеи и иногда в плече.