Болит в груди

Болевые ощущения в грудной клетке бывают едва ли ни у каждого человека, не уступая по частоте головной боли, болям в животе.

Жалобы на боль в груди (БвГр) являются довольно распространенным явлением в первичной медицинской практике.

Каждый год приблизительно 2 % всех амбулаторных посещений врача связаны с жалобами на БвГр.

Такая статистика ставит БвГр в ряд десяти наиболее распространенных проблем, рассматриваемых в первичной медицинской помощи. В Европе боль в груди является первоначальной причиной посещения врача 56 из 1000 взрослых пациентов. Это вряд ли покажется странным, так как в грудной клетке сосредоточены жизненно важные и богато иннервируемые органы. Преимущественно вегетативная иннервация этих образований как раз и обусловливает неясные, аморфные болевые ощущения, которые трудно поддаются оценке больным.

Важность БвГр состоит в том, что это ключевой симптом нескольких угрожающих жизни заболеваний, которые можно распознать и соответствующим образом лечить. Возможно, не менее важным по значимости является тот факт, что большинство случаев боли в груди, которые встречаются в практике первичной медицинской помощи, вызваны состояниями, которые не угрожают жизни пациентов.

Таким образом, очень важно различать опасную и неопасную боль в груди. Возможно, это является наиболее трудной задачей при принятии решений в первичной медицинской практике.

Основные причины болей в груди:
- заболевания опорно-двигательного аппарата: реберный хондрит, перелом ребра;
- сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ): ишемия сердца, вызванная атеросклерозом сосудов сердца- нестабильная/стабильная стенокардия- сердечная ишемия, вызванная коронарным вазоспазмом (грудная жаба)- синдром пролапса митрального клапана- сердечная аритмия- перикардит.
-желудочно-кишечные заболевания: гастроэзофагеальный рефлюкс, спазм пищевода, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания желчного пузыря;
- тревожные состояния: неопределенная тревога или "стресс", панические расстройства;
- легочные заболевания: плевродиния (плевралгия), острый бронхит, пневмония;
- неврологические заболевания;
- нехарактерная определенная или нетипичная боль в груди.

Боль в груди не ограничивается определенной возрастной группой, но чаще встречается у взрослых, чем у детей.

Наивысший процент наблюдается среди взрослых старше 65 лет, а на втором месте - пациенты мужского пола в возрасте от 45 до 65 лет.

Наиболее частые диагнозы при боли в грудной клетке в зависимости от пола и возраста приведены в табл. 33.Таблица 33. Частота постановки диагнозов, по возрасту и полу
Пол

Возрастная группа (лет)

Наиболее распространенные диагнозы

Муж­чины

18-24

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс

2. Мышечная боль грудной стенки

25-44

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс

2. Мышечная боль грудной стенки

3. Реберный хондрит

45-64

1. Стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда

2. Мышечная боль грудной стенки

3. "Нетипичная" боль в груди

65 и больше

1. Мышечная боль грудной стенки

2. "Нетипичная" боль в груди или коронарное артериальное заболевание

Жен­щины

18-24

Видео: Боль в груди, локтях, плечах, голове при отжиманиях на брусьях

1. Реберный хондрит

2. Тревога/стресс

25-44

1. Мышечная боль грудной стенки

Видео: Жить здорово! Межреберная невралгия. От чего болит в груди. (24.10.2016)

2. Реберный хондрит

3. "Нетипичная" боль в груди

4. Гастроэзофагеальный рефлюкс

Видео: Кашель, одышка, боль в груди? Поможет пульмонолог

45-64

1. Стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда

2. "Нетипичная" боль в груди

3. Мышечная боль грудной стенки

65 и больше

1. Стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда

2. Мышечная боль грудной стенки

3. "Нетипичная" боль в груди или реберный хондрит

Не менее трудным оказывается и положение врача при первоначальной трактовке боли, когда он пытается связать ее с патологией того или иного органа. Наблюдательность клиницистов прошлого века помогала им сформулировать предположения о патогенезе боли-если приступ боли возникает без причины и прекращается самостоятельно, то вероятно, боль имеет функциональный характер.

Работы, посвященные детальному анализу болей в грудной клетке, немногочисленны- группировки болей, предлагаемые в них, далеки от совершенства. Эти недостатки обусловлены объективными трудностями анализа ощущений больного.

Сложность интерпретации болевых ощущений в грудной клетке обусловлена еще и тем, что обнаруживаемая патология того или иного органа грудной клетки или костно-мышечного образования еще не означает, что именно она является источником боли- иначе говоря, выявление б лезни не означает, что причина болевых ощущений точно определена.

При оценке пациентов с болью в груди, врач должен взвесить все соответствующие варианты потенциальных причин боли, определить, когда необходимо вмешательство, и сделать выбор среди практически безграничного количества диагностических и терапевтических стратегий. Все это необходимо осуществить, одновременно реагируя на дистресс, который переживают пациенты, озабоченные наличием опасного для жизни заболевания.

Сложность в диагностике еще более усложняется тем фактом, что боль в груди часто представляет собой сложное взаимодействие психологических, патологических и психосоциальных факторов. Это делает ее наиболее типичной проблемой в первичной медицинской помощи.

При рассмотрении боли в груди необходимо учитывать (как минимум) следующие пять элементов: предрасполагающие факторы- характеристику приступа боли- продолжительность болевых эпизодов- характеристику собственно боли- факторы, снимающие боль.

При всем многообразии причин, вызывающих болевые ощущения в грудной клетке, болевые синдромы можно сгруппировать.

Подходы к группировкам могут быть различными, но в основном они построены по нозологическому или органному принципу.

Условно можно выделить 6 следующих групп:
1. Боли, обусловленные заболеваниями сердца (так называемые сердечные боли). Эти болевые ощущения могут быть результатом поражения или дисфункции коронарных артерий - коронарогенные боли. В происхождении некоронарогенных болей "коронарный компонент" не принимает участия. В дальнейшем мы будем употреблять термины "сердечный болевой синдром", "сердечные боли", понимая их связь с той или иной патологией сердца.

2. Боли, вызванные патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия и ее разветвления).

3. Боли обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры.

4. Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса.

5. Боли, обусловленные патологией органов средостения.

6. Боли, связанные с заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы.

Боли также подразделяются на острые и длительно существующие, с явной причиной и без видимой причины, "неопасные" и боли, служащие проявлением опасных для жизни состояний. Естественно, что в первую очередь необходимо установить, опасна боль или нет. К "опасным" болям относятся все разновидности ангинозных (коронарогенных) болей, боль при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭПА), расслаивающей аневризме аорты, спонтанном пневмотораксе.

К "неопасным" - боли при патологии межреберных мышц, нервов, костно-хрящевых образований грудной клетки. "Опасные" боли сопровождаются внезапно развившимся тяжелым состоянием или выраженными расстройствами функции сердца или дыхания, что сразу позволяет сузить круг возможных заболеваний (острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, спонтанный пневмоторакс).Основные причины острой БвГр. представляющие опасность для жизни:
- кардиологические: острая или нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты;
- легочные: легочная эмболия- напряженный пневмоторакс.

Следует отметить, что правильная интерпретация боли в грудной клетке вполне возможна при обычном физикальном обследовании больного с использованием минимального числа инструментальных методов (обычное электрокардиографическое и рентгенологическое исследование) - см. табл. 34. Ошибочное первоначальное представление об источнике болей, помимо увеличения срока обследования больного, нередко приводит к тяжелым последствиям. Таблица 34. Анамнез и данные физикального осмотра для определения при-чин болей в груди
Данные анамнеза

Диагностическая категория

Сердечная

Желудочно -кишечная

Опорно-двигательная

Предраспо­лагающие факторы

Мужской пол. Курение. Повышенное кровяное давление. Гиперлипидемия. Инфаркт миокарда в семейном анамнезе

Курение. Употреб­ление алкоголя

Физическая активность.

Новый вид

деятельности.

Злоупотребления.

Повторяющиеся

действия

Характеристи­ка приступа боли

При высоком уровне напряжения или при эмоциональном стрессе

После при­нятия пищи и/или на голодный желудок

При активности или после

Продолжитель­ность боли

Минуты

От мин. до часов

От часов до дней

Характеристи­ка боли

Давление или «жжение»

Давление или сверля­щая» боль

Острая, локальная, вызвана движениями

Факторы,

снимающие

боль

Отдых.

Нитропрепараты под язык

Принятие пищи. Антациды. Антигистамин­ные пр-ты

Отдых. Анальгетики. Нестероидные про­тивовоспалительные препараты

Подтверждаю­щие данные

При приступах стенокардии возможны нарушения ритма или шумы

Болезнен­ность в эпи-гастральной области

Боль при пальпации в паравертебральных точках, в местах выхо­да межреберных нер­вов, болезненность периоста

Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко